Ситуационные задачи по ревматоидному артриту

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Ситуационная задача № 25

В терапевтическое отделение поступила больная П., 40 лет, в тяжелом состоянии.

На вопросы отвечала спутано, резко снижена память. Энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты, руки и стопы на ощупь холодные, синюшной окраски. В нижней трети левой голени трофическая язва размером 1,5на 1,5 см. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ЧСС 87 в минуту, АД 190/70 мм рт.ст. Живот мягкий , при пальпации безболезненный, Пастозность голеней.

Неврологический статус: правосторонняя гемианопсия, замедление темпа движений в левой руке, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева выше, легкая неустойчивость в позе Ромберга, анальгезия. Снижение памяти.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,7 10/л, тромбоциты 50 10/л, лейкоциты 2,8 10/л. СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,007-1,010, белок 1,25 г/л, эр 10/15 в п.зр.,гамма-глобулины 23.6%.

Из анамнеза известно, что летом 1979 года (в 29 лет) после инсоляции появилась лихорадка до 38 С, была диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, экссудативный плеврит. Лечилась антибиотиками. Однако длительное время (около 6 месяцев) сохранялась субфебрильная температура тела. Две беременности (в1984 и 1086 годах) окончились спонтанными выкидышами на сроках 9 10 недель. В 1985 г. Третья беременность завершилась внутриутробной гибелью плода на сроке 21 неделя гестации. В 1984 году появилась «зябкость» кистей и стоп с посинением, а затем побелением кожи и стойким мраморным рисунком на коже тыла кистей. В 1986 году выявлен тромбофлебит левой голени, который потом приобрел рецидивирующий характер. Летом 1985 года во время отдыха на юге – фотодерматоз, субфебрильная температура тела, артриты кистей без деформаций. В 1986 году стали беспокоить головные боли, ухудшение памяти, диагностирована вегето-сосудистая дистония. 13.01.97 – неожиданное выпадение правого поля зрения, АД 220/120 мм рт. ст.

Поставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое лечение следовало бы назначить при своевременной постановке диагноза?

1. Системная красная волчанка. Активность 111степени. Нефрит с артериальной гипертензией, полиартрит, энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты. Синдром Рейно.

Антифосфолипидный синдром: остаточные явления НМК ишемического характера; привычное невынашивание беременности, рецидивирующий тромбофлебит левой голени, трофическая язва левой голени, тромбоцитопения.

3. Преднизолонотерапия – пульс-терапия, дезагреганты.

Больной Б., 32 лет, экономист. Обратился в стационар с жалобами на боль в левом голеностопном суставе и мелких суставах левой стопы, особенно при ходьбе, повышение температуры тела до 38,2 С, сопровождающееся ознобом. Общую слабость.

Заболел три недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 38,8 С. Появились боль и припухлость правого коленного сустава. После двухдневного приема анальгина указанные симптомы исчезли, продолжал работать. Спустя неделю вновь повысилась температура тела, присоединились головная боль, резь в глазах, боль в суставах левой ноги (голеностопном и мелких суставах стопы).

При амбулаторном обследовании выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия. Лечение противовоспалительными препаратами оказались малоэффективным.

Объективно: состояние удовлетворительное. Левый голеностопный сустав увеличен в объеме, кожа гиперемирована, движения в нем болезненны. Отмечается припухлость II и IV пальцев левой стопы с синюшно-багровой окраской кожи. В легких везикулярное дыхание, границы сердца не изменены, тоны ясные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – патологии нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. назначьте дополнительное исследование.

3. Составьте программу дифференциально-диагностического поиска по синдрому «артрит».

4. предложите план лечения, используя современные средства.

1. Болезнь Рейтера, острое течение.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определение АТ к хламидиям, соскоб из уретры на хламидийную инфекцию.

3. Паранеоплатический артрит, ревматоидный артрит. Болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, гонокковый артрит, ревматизм Понсе, псориатический артрит.

4. Сумамед (10.0 – на курс) местно: фастум гель, затем аппликации грязей, озокерита, парафина.

Беременная, 12 недель, 25 лет, отмечает усиление общей слабости, снижение работоспособности. Других жалоб нет. Ранее менструации необильные, по 5-7 дней. При осмотре внутренние органы без патологии.

Кровь: эритроциты – 3,5·10 12 /л, Нв – 90 г/л, цветовой показатель – 0,77, лейкоциты – 4,8·10 9 /л, тромбоциты — 210·10 9 /л, лейкоформула без патологии. Анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

3.Какие преимущественно заболевания осложняют беременность на дородовом этапе?

Железодефицитная анемия беременности. Беременность 12 недель.

Показан сорбифер 1 табл. В день в течение месяца. Контроль анализов крови.

Вы – врач приемного покоя, куда доставлен больной П., 60 лет, в течение 5 лет страдающий хроническим лимфолейкозом. Перенес ОРВИ с сухим кашлем, насморком и повышением температуры тела до 37,5º, которые постепенно исчезли, но вновь повысилась температура тела до 39º, появились боли в левой половине живота и нижней части грудной клетки слева, усилилась общая слабость, потливость.

Состояние средней тяжести. Увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы до 2 см. Кожа бледная, влажная, частота дыхания – 22 в минуту. Перкуторно – легочный тон, слева в нижних отделах ослабленное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в мин. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Селезенка увеличена на 4 см, печень – на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

2.Как называется система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки, пересматриваемая 10 раз?

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, II стадия. Состояние после ОРВИ.

Исключить внебольничную пневмонию в нижней доле слева, дифференцировать с инфарктом селезенки (в связи с болезненностью в левом подреберье и увеличением селезенки) – консультация хирурга.

Cito! Кровь в дежурную лабораторию на лейкоциты, эритроциты и Нв.

R-графия грудной клетки.

При исключении хирургической патологии госпитализация в терапевтическое отделение и лечение пневмонии: антибиотики (цефазолин), отхаркивающие. Консультация гематолога.

Больная П., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах кистей, плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых и коленных суставах, особенно в утренние часы, утреннюю скованность, чувство онемения в пальцах кистей и стоп, кровоизлияния на голенях.

Впервые 5 лет назад отметил припухлость и боли в коленных суставах. Ничем не лечилась. 2 месяца назад появились боли и утренняя скованность в суставах кистей и стоп, затруднение при ходьбе, чувство онемения пальцев ног. 2 недели назад отметила мелкие кровоизлияния на коже голеней, повышение температуры тела до 37,5º. Направлена на обследование.

В детстве – частые простудные заболевания. Работает кассиром в аптеке – профессиональных вредностей не было.

Состояние удовлетворительное. На коже голеней симметричная петехиальная сыпь. Суставы кистей отечны, движения ограничены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глуховатые. АД – 130 и 80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Снижение тактильной чувствительности голеней.

Кровь: эритроциты – 3,9·10 12 /л, Нв – 120 г/л, тромбоциты — 170·10 9 /л, э – 3%, б – 2%, п/я – 5%, с/я – 60 %, л – 24%, СОЭ – 48 мм/час.

Ревматоидный фактор (+++), фибриноген – 7 г/л, фракции – α1 и β глобулины – норма, α2 – 16,1%, γ – 30%; СРБ (+++).

Моча без патологии.

R-графия кистей – явления остеопороза. Сужение суставных щелей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Составьте лист назначений.

4. Заключение и рекомендации невропатолога.

5. Какие уровни экспертизы временной нетрудоспособности выделяют согласно положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях?

  1. СКВ, ревматоидный артрит – учитывая полиситемность.
  2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями, серопозитивный, активная фаза, III степень активности. Полиартрит НФС II. Ревматоидный васкулит нижних конечностей. Ревматоидная периферическая нейропатия.
  3. Стол №10, метотрексат 7,5 мг в неделю, диклофенак, никотиновая кислота
  4. Периферическая нейропатия: витамин В1 и В6, никотиновая кислота, прозерин.

Больная В., 47 лет, повар, поступила в клинику с жалобами на ломящие, жгучие боли в суставах стоп и кистей, в коленных и голеностопных суставах.

6 лет назад впервые появились боли в суставах стоп и кистей по вечерам. Ничем не лечилась. Через 2 года присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Принимала вольтарен. Отмечала также хруст в коленных суставах, а еще через год появились боли в них, усиливающиеся к вечеру. Хруст стал более грубым. Стало трудно ходить из-за болей.

У матери заболевание суставов. Работает поваром. Работа связана с длительным пребыванием на ногах, с тяжелыми физическими нагрузками, с перепадом температур.

Общее состояние удовлетворительное. Коленный сустав справа отечен, хруст, резкая болезненность и ограничение активных и пассивных движений. Межфаланговые дистальные суставы кистей деформированы, движения в них в полном объеме.

Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови – без патологии, СОЭ – 28 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

СРБ (+), сиаловая кислота 0 0,230 ед., мочевая кислота – 0,35 ммоль/л. Ревматоидный фактор (-).

R-графия правого коленного сустава – линейный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты, сужение суставной щели.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Рекомендации ортопеда.

5. Назовите 4 источника получения сведений для изучения заболеваемости населения?

  1. Учитывая симметричное поражение мелких суставов исключить ревматоидный артрит, начало заболевания с поражения суставов стоп – подагру, острый синовит коленного сустава – хламидийный артрит и остеоартроз, поэтому к данному обследованию еще добавить исследование крови на хламидийные антитела.
  2. Остеоартроз коленных, голеностопных суставов и суставов кистей. Острый синовит правого коленного сустава НФС II.
  3. Диклофенак, никотиновая кислота. Физиолечение: ионофорез с гидрокортизоном на правый коленный сустав. Массаж суставов кистей. ЛФК.
  4. Ортопед – в связи с острым синовитом – инстилляции дипроспана в полость правого коленного сустава.

Больной П., 43 лет, электросварщик, поступил в клинику с направительным диагнозом: ревматизм, с жалобами на боли в левом коленном суставе, в мелких суставах левой стопы и припухлость левого голеностопного сустава. Движения в них ограничены.

10 лет назад внезапно появились боли в пальцах левой стопы, покраснение и отек в правом коленном суставе с ограничением движений. Лечился амбулаторно бруфеном. Через 3 года с обострением болей в суставах стопы лечился в клинике, затем 4 года чувствовал себя удовлетворительно. После переохлаждения вновь появились боль и отечность правого коленного сустава. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита. R-графия коленных суставов патологии нигде не выявила.

Через год присоединилась отечность и сильные боли в левом коленном суставе с ограничением движений. Принимал диклофенак, но эффект был незначительным. Начали беспокоить боли и в голеностопных и мелких суставах левой стопы. Поступил на обследование.

Наследственность не отягощена. В детстве – ангины.

Состояние удовлетворительное. Отечность и гиперемия первого пальца левой стопы, отечность, гиперемия и гипертермия левого коленного и левого голеностопного суставов с ограничением активных и пассивных движений.

Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. АД – 120 и 80 мм.рт.ст. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ без особенностей.

R-графия коленных суставов – снижение высоты суставной щели, выраженные краевые остеофиты в левом коленном суставе.

УЗИ почек – микролиты обеих почек.

Через несколько дней появились интенсивные боли, отечность и покраснение I и V пальцев левой стопы. R-графия левой стопы – кистовидные просветления в плюснефаланговых суставах с сужением суставной щели.

Кровь: СОЭ – 35 мм/час, лейкоциты – 10,5·10 9 /л. Другие показатели не изменены.

СРБ(+), сиаловая кислота – 0,260 ед. АСЛ-0-63 ед. Белковые фракции без патологии, мочевая кислота – 0,86 ммоль/л. РФ (-).

Моча без особенностей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Заключение ортопеда.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения.

6. Какие три вида профилактических осмотров Вам известны?

1. Между ревматоидным артритом, синдромом Рейтера, подагрой и деформирующим остеоартрозом.

2. Ортопед: Подагрический реактивный синовит. Инстилляции дипроспана в левый коленный сустав.

3. Подагра, хроническое течение. Полиартрит. Реактивный синовит I и V плюснефаланговых суставов, левого коленного и голеностопного суставов. НФС II. Мочекислый диатез. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС I.

4. Диклофенак, при неэффективности – колхикум. Для уменьшения уровня мочевой кислоты – аллопуринол длительно. Инстилляции дипроспана. Физиолечение, ЛФК.

Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Источник: http://poisk-ru.ru/s27573t4.html

/ Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

1 Пациентка Е., 31 год, жалуется на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и ко­ленных суставах, боли при жевании, утреннюю скованность в пора­женных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Для ревматоидного артрита не характерно для

Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные сус­тавы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По сове­ту соседки принимала аспирин, индометацин, с незначительным по­ложительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объ­ема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение меж­костных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигу-рированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца нес­колько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС -78 в минуту. АД — 132/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин — 99,4 г/л, лейкоциты — 9,1 тыс., тромбоциты — 519 тыс., СОЭ — 46 мм/ч. Электрофорез белков: альбумины — 43,7%, глобулины альфа-1 — 4,9%, глобулины альфа-2 -12,8%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 26,2%. С-ре-активный белок +++, фибриноген — 4,38 мг/дл, реакция Валера-Роуза — 1:1028. Железо — 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и еди­ничные кисты в эпифизах П-Ш пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов,II—IV слева и П-Ш пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой ант-рального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозии и язвы не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдро­ма. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скован­ность. Обращают на себя внимание множественность и симметрич­ность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кис­тей. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание свиде­тельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит но­сит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлека­ются новые суставы. Локализация и характер поражения суставов вместе с общими симптомами позволяют заподозрить ревма­тоидный артрит. Появление болей в эпигастрии на фоне приема ас­пирина и индометацина позволяет думать о развитии НПВП-ассо-циированной гастропатии.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляют­ся ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов. В коленных суставах выявляется значительное количество выпота. Боли при пальпации эпигастрия и пилородуоденальной зоны подтверждают предположение о развитии гастропа-тии на фоне приема НПВП.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия (?). НПВП-ассоциированная гастропатия (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска выявляется анемия с нор­мальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций альфа-2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину рев­матоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту П рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в сус­тавах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить ак­тивность процесса как соответствующую III степени. Больная не мо­жет выполнять профессиональные обязанности — степень функци­ональной недостаточности П. Данные ЭГДС подтверждают наличие НПВП-ассоциированной гастропатии, не приведшей, однако, к разви­тию эрозивно-язвенного поражения желудка.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональ­ная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия».

Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ин­гибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

2 Пациентка К., 32 года, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, припухание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувстви­тельности кончиков пальцев рук на холоде.

Указанные симптомы появились около четырех недель назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кис­тей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сме­няющееся посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хри­пов нет. ЧД — 16 в минуту. ЧСС — 76 в, минуту. АД — 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при паль­пации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин -14,7 мг/дл, лейкоциты — 6,2 тыс., тромбоциты — 210 тыс., СОЭ — 29 мм/ч. Креатинин — 1,0 мг/дл, глю­коза — 101 мг/дл, ACT — 18 ед/л, АЛТ — 20 ед/л. С-реактивный бе­лок — 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:160.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска из жалоб больной можно выделить в первую очередь суставной синдром. Можно предполо­жить наличие реактивного артрита или дебют системного заболе­вания. Суставной синдром у данной пациентки включает в себя не только боли, но и припухание суставов, а также скованность, сохра­няющуюся до середины дня. Обращают на себя внимание множест­венность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей, что характерно для дебюта ревматоид­ного артрита. Кроме того, у больной можно предположить также наличие синдрома Рейно вследствие снижения чувствительности кончиков пальцев на холоде.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние симметричный артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, что тоже характерно для классической картины ревматоидного артрита. Синдром Рейно также подтверж­дается данными осмотра — посинение дистальных фаланг пальцев кистей в тепле после их резкой бледности на холоде.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиарт­рит. Синдром Рейно».

На 3-м этапе диагностического поиска отмечаются неспецифи­ческие признаки воспаления: увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, что также не противоречит диагнозу ревма­тоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что тоже подтверждает данную диагностическую концепцию. Выраженность клинических прояв­лений, уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса как соответствующую П степени. Степень функ­циональной недостаточности —1.

Необходимо провести рентгенологическое исследование кистей для уточнения рентгенологической стадии заболевания.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно».

Учитывая умеренную активность процесса, целесообразно на­значить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лей­коцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.

3 Пациент В., 63 года, вызвал терапевта на дом. Жалуется на выра­женные боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фалан­говых, лучезапястных, плечевых суставах и правом коленном суста­ве, усиливающиеся к утру, выраженную общую слабость, снижение веса на 6 кг за последние четыре недели, ночные поты, выраженную общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что страдает заболеванием суставов око­ло двух лет, болезнь дебютировала поражением обеих кистей и лу­чезапястных суставов. К врачам не обращался, для уменьшения бо­ли принимал аспирин, анальгин, солпадеин. Состояние резко ухуд­шилось в последние четыре недели: в процесс вовлеклись плечевые суставы, правый коленный сустав, увеличилась слабость, появи­лась выраженная потливость по ночам, пропал аппетит. В послед­ние дни отметил повышение температуры тела до 38,5°С.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38,7°С. Симметричная отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов, кожа над пястно-фаланговыми суставами напряженная, гиперемированная, горячая на ощупь. Активные и пассивные движения в пораженных суставах вызывают боль. Над правым локтевым суставом пальпируются два подкожных узелка размером 4 мм. Правый коленный сустав увели­чен в объеме, объем активных движений в нем ограничен из-за бо­лей, определяется баллотирование надколенника. Определяется притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки, дыха­тельные шумы там не проводятся. В остальных отделах легких -жесткое дыхание. ЧД — 20 в минуту. Перкуторно левая граница серд­ца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, шумов нет. ЧСС — 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

В анализах крови: гемоглобин -10,2 мг/дл, ЦП — 0,84, лейкоциты -15,4 тыс., тромбоциты — 620 тыс., СОЭ — 68 мм/ч. Глобулин альфа-1 -6%, глобулин альфа-2 — 12%, гамма-глобулин — 23%. Креатинин -1,2 мг/дл, глюкоза -104 мг/дл, ACT — 38 ед/л, АЛТ — 27 ед/л. С-реак-тивный белок — 7,4 мг/дл. АНФ отриц. Ат к ДНК отриц. РФ в реак­ции Валера-Роуза 1:1024. HBsAg отриц. Ат к HCV отриц. Ат к ВИЧ, хламидиям, иерсиниям, боррелиям, цитомегаловирусу — отриц.

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, низкий вольтаж QRS.

При пункции правого коленного сустава получена желтоватая прозрачная жидкость со сгустками фибрина. При ее анализе: лей­коциты — 23,6 тыс. (82% гранулоцитов, 14% лимфоцитов, 4% моноцитов), РФ положит., посев роста не дал.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска из жалоб мож­но выделить наличие суставного синдрома, интоксика­ционного синдрома и одышку при нагрузке. Анализ суставного синдрома с характерным дебютом заболе­вания с поражения суставов кистей, затем присоедине­ние артрита другой локализации, сочетающегося с усилением болевого синдрома в утренние часы, позволяет заподозрить ревматоидный артрит. Температур­ная реакция, ухудшение общего самочувствия могут объясняться прогрессированием заболевания или при­соединением на его фоне инфекционного осложнения, например со стороны легких, на что может указывать появление одышки при нагрузке. С другой стороны, возраст больного, ночные поты, лихорадка не позволя­ют также исключить паранеопластический синдром.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на се­бя внимание полиартрит с резкой болезненностью и огра­ничением подвижности суставов. Характерным для ревматоидного артрита является обнаружение подкожных ревматоидных узелков. В правом коленном суставе мож­но заподозрить наличие экссудата (нельзя исключить и гнойный процесс), для чего необходимо проведение пу­нкции сустава. Также обращают на себя внимание притуп­ление перкуторного звука и ослабление дыхания над ниж­ними отделами левого легкого, что требует исключения пневмонии на следующем этапе диагностического поиска.

Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диаг­ноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Левосторонняя нижнедолевая пневмония (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска отмечаются неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, тромбоцитоз, резкое увеличение СОЭ, повышение уровня 2-глобулинов и С-реактивного белка. Обраща­ет на себя внимание выявление ревматоидного фактора в очень высоком титре, что подтверждает диагностическую концепцию ревматоидного артрита. Выявляется еще одно системное проявление заболева­ния — анемия. Выраженность клинических проявлений, уровни лейкоцитов, СОЭ и С-реактивного белка позво­ляют расценить активность процесса как соответствующую высокой (III) степени. Степень функциональной недостаточности II. Анализ пунктата из правого коленного сустава не подтвердил гнойный процесс.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лекарства от артрита ревматоидного артрита

Необходимо провести рентгенологическое исследование кистей для уточнения стадии заболевания и рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии как причины одышки. Кроме того в связи с низким вольтажем комплекса QRS на ЭКГ необходимо также провести ЭхоКГ для выяснения возможных кардиальных причин одышки.

Клинический диагноз «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит с системными проявлениями (анемия, ревматоидные узелки), (?) рентгенологической стадии, III степени активности, функциональная недостаточность II ст. Левосторонняя нижнедолевая пневмония (?)».

После исключения пневмонии (при ее подтверждении- назначение антибиотикотерапии), учитывая высокую активность аутоиммунного процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов, обсудить вопрос о назначении небольших доз преднизолона. Целесообразны также внутрисуставные инъекции кортикостероидных препаратов (дипроспан) для уменьшения выраженности болевого синдрома

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка

1 Пациентка Д., 18 лет, студентка, жалуется на боли в коленных, лок­тевых и межфаланговых суставах кистей, чувство скованности в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Заболела остро три месяца назад, когда появились резкие бо­ли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство скован­ности в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повыше­ние температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась по месту жительства, где состояние расценивалось как ревматизм в ак­тивной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В ана­лизах крови выявлена анемия (гемоглобин — 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температу­ра тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохраня­лись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глу­боком дыхании.

При поступлении в клинику температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увели­чение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 17 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс -100 в минуту, ритмичный. АД — 120 /70 мм рт. ст. Печень выступа­ет на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягкоэластическая, безболезненная. Пальпируется нижний полюс се­лезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрица­тельный с обеих сторон.

В анализах крови: гемоглобин — 66 г/л, гематокрит — 33%, ЦП — 0,80, лейкоциты — 2,9 тыс., тромбоциты — 112 тыс., СОЭ -59 мм/ч. Общий белок — 7,2 г/дл, альбумин — 2,9 г/дл, креатинин -1,4 мг/дл. IgM — 140 мг%, IgA — 225 мг%, IgG — 1800 мг% , компле­мент — 0. Титр АСЛ-О ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция Валера-Роуза отриц. Антинуклеарные антитела — 1:160. LE-клетки найдены.

В анализах мочи: удельный вес — 1010, рН — 5, белок — 1,75 д, са­хара нет, лейкоциты — 4-6 в поле зрения, эритроциты — 7-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые — 3-4 в поле зрения, цилиндры зер­нистые — 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т в I, III, aVF, V3-V5 отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.

УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у пациентки можно выде­лить суставной, кожный и общевоспалительный синдромы. Кроме того, имеющиеся жалобы на одышку и боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном поражении лег­ких, плевры и/или сердца. Сочетание данных синдромов позволяет заподозрить заболевание из группы ревматических болезней. В круг дифференциально-диагностического поиска можно включить рев­матоидный артрит, системную красную волчанку и ревматизм. По­следнее предположение наименее вероятно, так как отсутствует связь симптомов с перенесенной ранее стрептококковой инфек­цией, лечение антибиотиками и НПВП было неэффективным.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние поражение кожи (эритема в виде «бабочки», капилляриты). Со­четание лимфаденопатии и гепатоспленомегалии указывает на по­ражение ретикулоэндотелиальной системы. Наличие тахикардии и ритма галопа говорит о поражении сердца. Артрит левого коленно­го сустава при отсутствии артритов пястно-фаланговых, прокси­мальных межфаланговых, лучезапястных суставов не укладывает­ся в типичную картину ревматоидного артрита. Кроме того, поли-органность поражения свидетельствует больше в пользу дебюта СКВ. Наличие тяжелого системного варианта РА с такими об­ширными поражениями внутренних органов предполагало бы зна­чительно более выраженный суставной синдром.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, умерен­ная гипоальбуминемия, повышение содержания IgG в сочетании с акомплементемией, положительный LE-клеточный феномен и значимое повышение титра антинуклеарных антител, а также изме­нения в анализах мочи, характерные для нефрита (гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия). Выяв­ленные на ЭКГ изменения конечной части желудочкового комп­лекса подтверждают предположение о поражении сердца, вероятно воспалительной природы, а данные рентгенографии органов груд­ной клетки — поражения плевры.

Таким образом, сочетание суставного, кожного и общевоспа­лительного синдромов, поражения ретикулоэндотелиальной системы, сердца, почек и плевры вместе с лейко- и тромбоци-топенией, анемией, специфическими иммунными маркерами (положительные AHA и LE-клетки, акомплементемия) позво­ляют поставить диагноз системной красной волчанки. Выявле­ние поражения почек в первые месяцы болезни свидетельству­ет об остром течении заболевания. Отрицательные результаты исследований на ревматоидный фактор еще раз подтверждают предположение об отсутствии ревматоидного артрита. Низкий титр АСЛ-О говорит об отсутствии недавней стрептококковой инфекции.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилля-риты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артралгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоци-топения), III степени активности».

У данной больной имеется семь положительных диагностиче­ских критериев СКВ Американской ревматологической ассоциации.

Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое тече­ние заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатиче-ские иммуносупрессанты (азатиоприн 100 мг/сут).

2 Пациентка Н., 18 лет, студентка, госпитализирована для определе­ния дальнейшей тактики лечения.

Заболела девять лет назад, когда без видимых причин появились боли в мелких суставах кистей, высыпания на коже лица, через не­которое время присоединились отеки. Постоянно сохранялась ли­хорадка (37,6-38,3°С). Практически постоянно проводилось лече­ние преднизолоном (максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая -10-15 мг/сут). В течение последних восьми месяцев принимала преднизолон в дозе 60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку в ве­се на 17 кг, выявлена гипергликемия 178 мг%. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст. Попытки снижения дозы преднизолона ниже 20 мг/сут вызывали слабость, усиление изменений на коже, нарас­тание отеков, повышение температуры тела.

При осмотре обращают на себя внимание небольшой рост, ожирение с преимущественным отложением жира над 7-м шейным позвонком, в надключичных ямках, яркая гиперемия кожи лица, гнойничковая сыпь на коже спины и плеч, стрии на животе, отеки голеней. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков на уровне 11-12-го грудного и 1-2-го поясничных поз­вонков. АД — 175 /105 мм рт. ст.

В анализах крови: гемоглобин — 95 г/л, эритроциты — 4,2 млн, ЦП — 0,85, лейкоциты — 11 тыс. (формула не изменена), СОЭ -37 мм/ч. Общий белок — 5,9 мг%, альбумин — 3,0 мг%, глюкоза -134 мг%, креатинин — 1,9 мг%. LE-клетки не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной ДНК — 1,8 (норма до 1,2). IgA — 70 мг%, IgM -120 мг%, IgG — 1050 мг%, комплемент — 8 мг%.

В анализе мочи: удельный вес — 1018, белок — 2,8 д, эрит­роциты — 8-10 в поле зрения, лейкоциты — 4-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле зрения.

В анализе кала: повторно положительные реакции на кровь.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно сразу предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало за­болевания (в детском возрасте), суставной синдром, кожный синд­ром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона -обострения). Кроме того, уже из анамнеза можно выявить резуль­таты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами -ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание гиперемия кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение), вторичные кожные инфек­ции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже), медикаментозная артериальная гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст.), медикаментозный остеопороз (болезненность при пальпации остистых отростков позвонков). Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены анемия, увели­чение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, ги-покомплементемия, АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность системной красной волчанки. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи -протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия — характерны для неф­рита. Кроме того, положительный анализ кала на скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что также может быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном.

Таким образом, суставной, кожный и общевоспалительный синд­ромы, поражение почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявле­ние поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки»), почек (нефрит), суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кис­тей), гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к натив­ной ДНК), III степени активности».

В план обследования целесообразно включить проведение эзо-фагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных по­ражений желудка и 12-перстной кишки.

Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпуснефрита, а также острое тече­ние заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты, например пульс-терапию циклофосфаном.

3 Пациентка С, 22 года, секретарь, обратилась в поликлинику с жа­лобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в межфаланговых суставах кистей и затрудне­ния при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте. Указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала.

При осмотре на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 37,3°С. При пальпации левой кисти определяют­ся уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД — 17 в ми­нуту. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шу­мов нет, ритм правильный. ЧСС — 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптома­тика не определяется.

В анализах крови: гемоглобин — 12,1 г/л, гематокрит — 39%, ЦП — 0,88, лейкоциты — 3,1 тыс., тромбоциты — 103 тыс., СОЭ — 56 мм/ч. ACT — 18 ед/л, АЛТ — 16 ед/л, креатинин — 1,2 мг/дл, глю­коза — 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК — 1,2, свечение крапчатое, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Кто вылечился от ревматоидного артрита отзывы

В анализах мочи: удельный вес — 1017, рН — 5,5, белок — 0,058 л, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 1-3 в поле зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больной можно выделить суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром. С учетом молодого возраста пациентки, дебюта заболевания после избыточной инсоляции, характерной локализации сыпи есть основания заподозрить системную красную волчанку. Имеющиеся жалобы на боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном вовлечении в патологический процесс плевры.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на внимание поражение кожи (эритема в виде «ба­бочки»), алопеция, тендовагиниты. Выслушивающий­ся при аускультации шум трения плевры подтверждает предположение о наличии у пациентки сухого плеври­та, что в рамках полисерозитов может встречаться у больных системной красной волчанкой. Таким образом, на данном этапе получено подтверждение предварительной диагностической концепции.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены лейкопении, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ в высоком титре и антитела к нативной ДНК, что подтверждает концепцию системной красной волчанки. Выявление в анализе мочи эритроцитурии и протеинурии требует исключения поражения почек и проведения в связи с этим двухстаканной пробы по Нечипоренко.

Целесообразно также проведение рентгенографии органов грудной клетки для получения данных о вовле­чении в патологический процесс плевры.

Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, состояние почек и плевры вместе с лейко- и тромбоцитопенией, специфическими иммунными маркерами (по­ложительный АНФ и антитела к нативной ДНК) позво­ляют поставить диагноз системной красной волчанки.

Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне «декольте»), серозных оболочек (плев­рит), суставов (артралгии), гематологическими наруше­ниями (лейкопения, тромбоцитопения), IIст. активности».

В данной ситуации показана терапия преднизолоном перорально в начальной дозе 30-40 мг в сутки. При вы­явлении признаков люпус-нефрита возможно обсужде­ние вопроса о добавлении к лечению цитостатических иммуносупрессантов — азатиоприн 100 мг в сутки.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview/1349598/page:11/

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит

Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет – ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен 0,2 х раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс 80 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка. Анализ крови: Нв 78, лейк 1,8, эоз 1%, баз 1%, нейтр. 19%, лимф. 77%, мон. 2%, ретикул. 7%, тромб. 120, анизопойкилоцитоз, СОЭ 80.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию?

5) Какие исследования нужно сделать?

Больная, 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращение и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ 45, Ваалер-Роуза – 1/64, латекст – тест – 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

Больная, 29 лет, жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительные ограничения объема движений в конечностях, особенно до полудня, больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них.Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до пступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: Нв 90,СОЭ 41, реакция Ваалера-Роуза 1:32.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера-Роуза?

4) Какое лечение показано?

Больной, 16 лет, поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39,0 С, общую слабость, потливость. Три недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.

Анализ крови: Нв-140г/л, лейк. – 16,5, нейтроф. – 78%. СОЭ – 60.

1) Дайте характеристику заболевания сустава

2) Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтвердить?

3) Роль перенесенной ангины

4) Какие изменения могут быть на ЭКГ?

5) Какое лечение назначите?

Пациенту 40 лет, в течение 27 лет наблюдаются боли в пяточно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, голеностопных и плюсне-фаланговых суставах, утренняя скованность в суставах обеих рук, фаланговых суставов стоп. При осмотре ограничение объема движения в указанных суставах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В анализе крови СОЭ 30 мм/час. На R-граммах кистей рук выявляется эрозии пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3)Какие препараты следует назначить больному?

5)Рентгенологические стадии РА

Мужчина 28 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, позвоночнике, длящиеся в течение 1 года. Отмечает утреннюю скованность, которая уменьшается к полудню после выполнения ряда гимнастических упражнений. Отец пациента страдал подобным заболеванием с болями в спине. При осмотре суставы нормальной конфигурации, движение в них в полном объеме. Движения в позвоночнике ограничены (сгибание, разгибание, наклоны).

1)О каком заболевании следует думать в данной ситуации?

2)Какое диагностическое исследование необходимо провести?

3)Факторы, способствующие развитию данного заболевания

5)Рентгенологические стадии РА

У больного 44 лет внезапно ночью появилась боль в первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит. За последний год было 3 таких эпизода болей. При осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренне стороны болезненное округлое образование.

1)О каком заболевании следует подумать?

2)Какие исследования необходимо проводить?

3)Что следует ожидать при рентгенологическом исследовании сустава?

4)С чего начать лечение?

Больного с 17 лет, беспокоят боли в крупных суставах (локтевых, плечевых, коленных). Боли носят »летучий» характер.

В анамнезе: частые ангины. Подобный эпизод полиартрита наблюдался 2 раза за последний год. Лечился амбулаторно напроксеном.

При осмотре: на верхушке сердца систолический шум. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин., температура 37,8°С. Суставы правый коленный и левый локтевой опухшие, кожа над ними гиперемирована. В анализе крови лейцкоцитов 11х10 9 , СОЭ 30 мм/час, С-реактивный протеин +++. На ЭКГ умеренная гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Дальнейшая тактика по ведению больного?

3)Какие исследования помогут в постановке диагноза?

1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (синдром Фелти), активная фаза. Анемия средней степени тяжести.

3.Побочные действия НПВС.

5. билирубин, железо в крови, осмотическая стойкость эритроцитов.

1.Ревматоидный артрит, суставная форма, 3 стадия, активность 2.

2.Следует исключить: 1.кожные заболевания (экзема, дерматит); 2.заболевание зубов и десен (риск стоматита); 3.болезни крови (полный анализ крови), реакции на другие медицинские препараты; 4.заболевания почек (анализ мочи общий и по Нечипоренко, креатинин); 5.заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы,билирубин).

3.Кризалон по 2, 0 мл 5% в/м 1 раз в неделю, 3 месяца, затем по 1, мл так же, 1-1,5 года амбулаторно.

4.Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!), лабораторные: анализ крови, анализ мочи.

5.Через 2 – 3 месяца.

1.Ревматоидный артрит, суставная форма, 4 стадия, активная фаза.

2.Остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов костей.

3.Ревматоидный фактор (антитела к IgG)/

1.Острый моноартрит (гонит).

2.Ревматизм. Мазок из горла, АСЛ-О, пункция сустава.

3.Стрептококковая инфекция, сенсибилизация.

4.Например, удлинение интервала РQ

1)У пациентки РА, что подтверждается постепенным симметричным поражением кистей рук и пальцев стоп ног, их припухлость, скованность по утрам. Диагноз подтверждается имеющимися рентгенологическими данными

2) Провести тест на ревматоидный фактор, исследовать мочевую кислоту в крови, определить титры стрептококковых антител, острофазовые реакции (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловую кислоту)

3) Назначить НПВС

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

1)У пациента анкилозирующий спондилоартрит, что подтверждается такими клиническим проявлениями, как стойкие боли в спине, длительная утренняя скованность, уменьшающаяся после гимнастических упражнений, снижением объема движения в спине, тазобедренных суставах. В анамнезе подобные заболевания наблюдались в семье (болел отец, что может быть сцеплено с геном HLA — B27)

2)Сделать рентгенографию позвоночника.

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

1)Об остром подагрическом артрите

2) Исследовать мочевую кислоту в крови

3) При рентгенологическом исследовании первого плюсне-фалангового сустава стопы могут быть эрозии со склеротическим краями и нависающими кромками, кистозные изменения, тофусы мягких тканей.

4) С назначения колхицина

5) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

1)Ревматизм, активная фаза активность II возвратный ревмокардит, непрерывно рецидивирующее течение, порок сердца: недостаточность митрального клапана, ревматический полиартрит, СН2

2) Госпитализировать больного в стационар. Сделать эхографию сердца, ЭКГ в динамике.

3) Назначить постельный режим, антибиотики, НПВС.

4) Поражение крупных суставов, «летучий» характер артралгий, отсутствие утренней скованности

5) На R-грамме признаки воспаления, после стихания болевого синдрома изменений в суставе не наблюдается.

11.Перечень и стандарты практических умений:

1. Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями суставов.

2. Уметь провести объективное обследование больного с заболеваниями суставов: осмотр и пальпация суставов (наличие воспалительных изменений в суставах, ограничение подвижности, активной и пассивной, нарушение функции суставов, наличие деформации и контрактур).

4. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови клинические, биохимические (фибриноген, СРБ, серомукоид, РФ, LE – клетки и т.д.), уровень мочевой кислоты, серологическая диагностика.

5. Уметь на основании данных клинического обследования поставить предварительный и заключительный диагноз

6. Уметь выписать рецепты на лекарственные препараты курируемым больным

7.Уметь собрать анамнез у больных с СКВ.

8.Уметь грамотно интерпретировать результаты анализов периферической крови.

9.Уметь владеть навыками составления оптимального плана обследования больных с СКВ для выяснения природы имеющегося патологического процесса и постановки верного диагноза.

10.Уметь грамотно подобрать терапию.

11.Уметь выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения СКВ.

Источник: http://vikidalka.ru/2-11246.html

Ссылка на основную публикацию