Этиология и патогенез ювенильного ревматоидного артрита

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Глава 3. Ювенильный ревматоидный артрит (юра)

ЮРА—это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия и описано М.V.Cornil еще в 1864году.

На протяжение многих лет в отечественной номенклатуре и классификации это заболевание называлось «неспецифическим инфекционным полиартритом». В последние десятилетия в медицинскую практику прочно вошел термин «ревматоидный артрит» (РА). Варианты его течения, возникающие в детском возрасте, называют ЮРА.

У ЮРА есть достаточно специфические особенности, отличающие это заболевание от РА у взрослых. Основная причина кроется в том, что суставной синдром в детском возрасте на ранних этапах его развития при многих ревматических заболеваниях имеет общие клинико-иммунологические характеристики, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Этому способствуют физиологические особенности растущего детского организма в целом и иммунной системы в частности, которая в периоде детства проходят целый ряд этапов своего развития и формирования.

В настоящее время всеми Европейскими странами, кроме России, утвержден термин «ювенильный хронический артрит» (ЮХА), который объединяет практически все хронические воспалительные заболевания суставов у детей, включая ЮРА. Такая терминологическая перестройка осложняет интерпретацию результатов исследований, проводимых при изучении воспалительных заболеваний суставов, в том числе и у детей, страдающих ЮРА.

Многолетний опыт изучения ЮРА позволяет считать, что это гетерогенная группа заболеваний, при которых независимо от этиологии и патогенетических механизмов в той или иной степени всегда присутствует поражение структур суставного аппарата как органа- мишени.

По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.). Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.

Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.

Какой-то единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен, поэтому существует общее мнение о том, что ЮРА – полиэтиологичное, т.е. гетерогенное, по своему генезу заболевание. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих). Доказано, что все предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление. С этих позиций обсуждается целый ряд вирусов, относящихся к группе «персистирующих» в организме. Это в основном ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и только в случае их инициации какими-либо провоцирующими факторами- осуществлять мутагенные функции. «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, которые ослабляют иммунные механизмы, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы (радиационное воздействие, накопление ряда тяжелых металлов и др.), хронические психоэмоциональные стрессы.

Нами изучены уровни накопления ряда тяжелых металлов и микроэлементов у детей, страдающих ЮРА. Установлено, что у 50% из них оказалось повышенным содержание хрома (в 3-4 раза выше допустимых показателей), а у 85% больных ЮРА выявлена высокая концентрация кадмия в сыворотке крови. Степень повышения этих микроэлементов в сыворотке крови детей, страдающих ЮРА, коррелировала с уровнями их накопления в почве и концентрацией в воде по месту жительства пациентов. Этот факт позволяет предполагать причастность хрома и кадмия к развитию заболевания (Л.М. Беляева, Е.В. Войтова, С.М.Король, 1998; Л.М.Беляева, Е.К. Хрусталева, 2003).

Установлена роль вируса Эпстайна—Барр в генезе ЮРА. Этот вирус обладает выраженным мутагенным эффектом, высокой тропностью к иммунокомпетентным субстанциям. Интенсивно продолжающееся изучение эффектов этого вируса доказывает его причастность к развитию многих иммунологических перестроек в организме, что при «индивидуальных особенностях», в том числе и при наличии ряда маркеров в системе HLA, создает условия для развития тяжелых ревматических, ряда онкологических и гематологических заболеваний.

В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждаются вирус краснухи, который, обладая тропностью к суставным структурам, может провоцировать развитие синовита. Обсуждается также наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия, дефицит фракций С2 и С4 комплемента и др.

Особая роль придается ассоциации заболевания с носительством ряда антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27).

В целом ЮРА относится к полигенно предрасполагающим заболеваниям. Гетерогенность факторов, инициирующих его развитие в целом и определяет клинический полиморфизм ЮРА. Вероятно, каждый вариант течения ЮРА имеет свой механизм реализации, в котором играют роль особенности иммуногенетического статуса, а также наличие факта персистирования вирусного фактора в организме ребенка. Фоном могут служить малые синдромы диспластичности соединительной ткани.

Фенотипирование больных ЮРА по системе антигенов HLA позволило ассоциировать ряд форм заболевания с преобладающей частотой носительства того или иного антигена. Установлено, что наиболее тяжелые формы ЮРА с вовлечением в процесс внутренних органов наблюдаются у детей с носительством антигенов локуса DR в сочетании с В35. Носительство антигенов HLA- локуса В12, В40, В27 чаще ассоциируется с преимущественно суставными формами ЮРА, серопозитивные варианты ЮРА коррелируют с наличием HLA-DR4. Можно считать, что локус DR системы HLA участвует в генетической детерминации клинического полиморфизма ЮРА.

Изучение фенотипических особенностей по системе HLA у пациентов с ЮРА и у членов их семей открывает перспективы первичного и вторичного прогнозирования этого тяжелого заболевания. Несмотря на то, что в семьях обследованных редко встречается нескольких детей или близких родственников, страдающих ЮРА, результаты изучения гаплотипов антигенов гистосовместимости HLA позволяют прогнозировать врожденную предрасположенность к этому заболеванию. Это в свою очередь, предполагает индивидуализацию в подходах к организации образа жизни (спорт, дополнительные нагрузки, питание и т. д.), закаливанию, проведению профилактических прививок и т. д.

Литературные данные, касающиеся уточнения фенотипа HLA у детей с разными формами ЮРА, указывает на возможность выбора тактики лечения.

У больных ЮРА с наличием ассоциации с HLA-B8 и HLA-DR3 выявляется тяжелая протеинурия при лечении препаратами золота, а у больных с наличием антигена HLA-B35 выше эффект от стероидной терапии. У пациентов с гаплотипами HLA-DR3 и HLA-A3 чаще имеет место быстропрогрессирующее течение ЮРА, несмотря на проводимое лечение, а при носительстве антигенов HLA-B5, DR1 и DR2 чаще наблюдаются лучший прогноз и более медленное прогрессирование эрозивно-деструктивных процессов в суставах. Результаты большинства исследований семей свидетельствуют о том, что присутствие в гаплотипе HLA-DR4 отягощает болезнь, что, вероятно, связано с семейной агрегацией болезней суставов.

Таким образом, ЮРА – это мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, в генезе развития которого играют роль иммуногенетические факторы, «персистирующие вирусные инфекции», неблагоприятные влияния окружающей среды, психоэмоциональные стрессы. Клинический полиморфизм определяется этиологической гетерогенностью заболевания.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview/5243142/page:4/

Этиология и патогенез ювенильного ревматоидного артрита

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Ювенильный ревматоидный артрит– од но из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Причина его неизвестна, но полагают, что важную роль играют генетическая предрасположенность и аутоиммунный ответ. В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита может быть сходной с картиной ревматоидного артрита у взрослых.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

У больных ювенильным ревматоидным артритом наблюдаются скованность суставов, их отек, болезненность и развитие внутрисуставного выпота. Ювенильный ревматоидный артрит может влиять на рост и развитие организма. Вследствие раннего закрытия ростковых зон нижней челюсти отмечается микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти). Развиваются иридоциклиты, которые приводят к инфекциям конъюнктивы, появлению боли и светобоязни, но могут протекать и бессимптомно; следствием может быть развитие рубцового поражения роговицы, глаукомы и кератопатии. Выделяют три варианта течения ювенильного ревматоидного артрита.

Системное поражение (болезнь Стилла) встречается приблизительно у 20 % больных. Характерны значительное повышение температуры тела, кожные высыпания, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, серозиты (перикардиты и плевриты), которые могут предшествовать развитию артритов. Развивается ежедневная лихорадка, когда температура часто повышается после обеда и к вечеру и может сохраняться до 2 недель. Повышение температуры тела часто сопровождается диффузными и мигрирующими кожными высыпаниями в виде крапивницы и макулезных высыпаний.

Первичное поражение четырех и менее суставов (олигоартрит) отмечается приблизительно у 40 % больных, обычно у молодых девушек. Наиболее часто при данном типе ювенильного ревматоидного артрита развивается иридоциклит, поражая приблизительно 20 % больных. Большинство мальчиков старшего возраста, страдающих данным видом ЮРА, являются носителями аллели HLA — B 27; у большинства из них впоследствии развивается один из вариантов классической спондилоартропатии (например, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический или реактивный артрит).

Первичное поражение 5 и более суставов (полиартрит), часто 20 и более. Этот вариант течения заболевания наблюдается у остальных 40 % больных и сходен с ревматоидным артритом у взрослых. Артриты обычно симметричны, прогрессируют медленно.

Повышение температуры тела, преимущественно развивающееся в утренние часы, озноб. Продолжительность лихорадочного периода – недели и месяцы, иногда и годы. Это время предшествует возникновению нарушений.

Появление сыпи, не сопровождающейся зудом: в области суставов, на груди, лице, спине, животе, ягодицах, конечностях. Может быстро исчезнуть и вновь появиться на фоне пика лихорадки.

Усиление боли в суставах.

При падении температуры – проливной пот.

Поражение сердца: боли в области сердца, за грудиной, в верхней части живота, чувство нехватки воздуха, посинение и бледность носогубного треугольника, пальцев рук, губ, отёки стоп, голеней.

Затруднение дыхания, сухой или влажный кашель.

Боли в органах брюшной полости.

Увеличение лимфатических узлов – до 4-6 см, селезёнки, печени.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Ревматоидный артрит в китайской медицине

Слезоточение, покраснение глаз, светобоязнь, снижение остроты зрения, светобоязнь, в конечном итоге – полная слепота и глаукома.

Задержка роста, остеопороз – повышение ломкости кости, снижение её плотности, боли в костях.

Критерии диагностики ювенильного ревматоидного артрита: Клинические признаки:

1) артрит продолжительностью 3 месяца и дольше,

2) артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого,

3) симметричное поражение мелких суставов,

4) выпот в полости сустава,

5) контрактура сустава,

6) тендосиновит или бурсит,

7) мышечная атрофия (чаще регионарная), утренняя скованность,

9) ревматоидное поражение глаз,

10) ревматоидные узелки; Б. Рентгенологические признаки:

11) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов,

12) сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов,

13) нарушение роста костей,

14) поражение шейного отдела позвоночника;

15) положительный ревматоидный фактор,

16) положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Классификация или виды артрита:

Системный артрит – болезнь Стилла , характеризуется поражением различных систем органов человека.

Пауциартикулярный юношеский или олигоартрит – в течение первых 6 месяцев поражает максимум 5 суставов. Этому артриту чаще всего подвержены девочки.

Полиартикулярный или полиартрит поражает более 5 суставов в первые 6 месяцев заболевания. Характеризуется симметричным их поражением по обеим сторонам тела.

Артрит с патологией мышц травматического происхождения появляется у детей с болезнями кожи. К примеру, ребёнок болеет псориазом или другой кожной болезнью на протяжении нескольких лет перед тем, как у него появился этот недуг. Для детей, страдающих этой формой, характерно появление впадин на ногтях.

Артрит с патологией мышц травматического происхождения ещё одной разновидности, при которой нарушены тазобедренный сустав, позвоночник, область соединения костей и сухожилий, глаза. Чаще этой формой болеют мальчики старше восьми лет. В семье ребёнка есть заболевший, как правило, это мужчина с недугом нижних отделов спины (спондилит).

Синдром Стилла представляет собой один из вариантов суставно-висцеральной (системной) формы ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), характеризующийся высокой лихорадкой, наличием кожной сыпи, гепат о- и спленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, частым поражением перикарда, плевритом, выраженным лейкоцитозом.

Этиология и патогенез

До настоящего времени неясны . Предположение об инфекционной природе синдрома Стилла не доказано. В патогенезе заболевания определенная роль отводится иммунной недостаточности.

Синдром Стилла характеризуется острым началом полиартрита с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием у трети больных деформации суставов. Наряду с этим отмечается высокая лихорадка, нередко предшествующая другим симптомам болезни, и полиморфные высыпания на коже лица, туловища и конечностей. Пятнистая или пятнисто-папулезная экзантема появляется в часы максимального повышения температуры тела (чаще вечером) и исчезает при ее снижении. Отличительной особенностью кожной сыпи при синдроме Стилла считается возможность возникновения ее после трения или под воздействием теплой воды. Быстро развивается лимфаденопатия: лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, величиной не более мелкого ореха или вишни. Увеличиваются селезенка и печень, значительно нарушается общее состояние, наблюдается прогрессирующее похудание и выпадение волос. В дальнейшем температура тела снижается, кожные высыпания исчезают, но выявляются поражения внутренних органов: плеврит, пневмония, экссудативный перикардит (реже — миокардит, эндокардит), нефрит, полисерозит, полинейропатия и др. Редко наблюдается поражение глаз и амилоидоз почек.

В периферической крови обнаруживаются стойкое повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево (иногда лейкопения), СРВ, повышение уровня серомукоида, трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперα2- и γ- глобулинемия. Характерным для синдрома Стилла считается отсутствие в крови ревматоидного (РФ) и антинуклеарного факторов (АНФ).

На рентгенограммах суставов определяются остеопороз, некоторое сужение суставной щели, кисты. Выраженных эрозивных изменений костей и анкилозирования у большинства больных не происходит.

Обычно болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, причем высокая активность процесса может сохраняться до 5 лет. В отдельных случаях активность процесса и прогрессирование болезни заканчиваются в пубертатном возрасте, не оставляя при этом значительных деформаций. У других больных заболевание принимает непрерывно-рецидивирующее течение с резким похуданием и задержкой развития ребенка и может закончиться через несколько лет летальным исходом от интеркуррентной инфекции или амилоидоза. У взрослых прогноз более благоприятный.

Основана на учете клинических проявлений и лабораторных показателей, среди которых ведущими и обязательными являются лихорадка (до 39 °С), эритематозно-папулезная мультиформная сыпь, артралгии (миалгии), артрит, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отсутствие РФ и АНФ.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит должен быть заподозрен у детей, имеющих проявления артрита, иридоциклита, генерализованной лимфаденопатии, спленомегалии или необъяснимое повышение температуры тела в течение нескольких дней. Диагноз устанавливается при анализе клинических проявлений. Больные, у которых заподозрен ювенильный ревматоидный артрит, должны быть обследованы на наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител с определением СОЭ, поскольку эти исследования полезны в диагностике ювенильного ревматоидного артрита и определении варианта течения заболевания. При болезни Стилла ревматоидный фактор и AHA не обнаруживаются. При олигоартрите AHA присутствуют почти у 75 % больных. При полиартикулярном поражении ревматоидный фактор обычно отрицателен, но у некоторых пациентов (в большинстве случаев у девушек-подростков) он может определяться.

Для диагностики иридоциклита должен проводиться осмотр в свете щелевой лампы даже при отсутствии проявлений со стороны глаз. При олигоартрите офтальмологическое обследование должно проводиться 1 раз в 3—4 месяца, при полиартрите — 1 раз в 6 месяцев.

Приведенные критерии ревматоидного артрита могут быть применимы к уже сформировавшейся клинической картине заболевания, однако проблема состоит в том, чтобы поставить диагноз как можно раньше, так как более чем у 60 % пациентов суставные эрозии обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появления первых, зачастую неспецифических симптомов болезни. При этом данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что промежуток времени, в течение которого активная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия может эффективно затормозить структурные повреждения суставов, весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни. Таким образом, РА является одним из тех заболеваний, при которых отдаленный прогноз во многом зависит от того, насколько рано удается поставить диагноз и начать активную фармакотерапию.

«Ранний» ревматоидный артрит.

Диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни представляет трудную задачу, что связано с рядом объективных и субъективных причин. Во-первых, симптомы «раннего» ревматоидного артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях, а приведенные диагностические критерии «достоверного» ревматоидного артрита (АКР, 1997) не могут быть применены для «раннего» ревматоидного артрита. Во-вторых, в настоящее время в арсенале ревматологов отсутствуют специфические лабораторные тесты для диагностики «раннего» ревматоидного артрита, т. е. когда еще нет типичных рентгенологических признаков поражения суставов. Большие надежды возлагаются на новый маркер заболевания — антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП) из-за их высокой специфичности (около 90 %), однако эти данные еще нуждаются в подтверждении. В-третьих, терапевты и врачи общей практики, к которым, как правило, и обращаются на первых этапах заболевания такие больные, значительно реже и позже, чем ревматологи, ставят диагноз ревматоидного артрита и соответственно поздно назначают адекватную «базисную» противоревматическую терапию.

Поздняя диагностика и задержка в лечении приводят к быстрому прогрессированию ревматоидного артрита и последующему развитию необратимых изменений в суставах. Так, в ряде работ было показано, что уже в течение первых трех месяцев заболевания у 26 % пациентов появлялись признаки деструкции в мелких суставах кистей и стоп, при этом многие из них серонегативны (в сыворотке крови не обнаруживался ревматоидный фактор). С учетом этих трудностей группой европейских и американских ревматологов были сформулированы клинические критерии «раннего» ревматоидного артрита, при наличии которых необходима обязательная консультация ревматолога:

более 3 припухших (воспаленных) суставов;

поражение проксимальных межфаланговых и (или) пястно-фаланговых суставов;

положительный тест «сжатия»;

утренняя скованность в течение 30 мин и более;

При осмотре таких пациентов необходимо убедиться в наличии воспалительных изменений в суставах, для чего следует оценить тест «сжатия» (врач своей рукой сжимает кисть пациента, при наличии воспаленных суставов появляется боль), а также данные лабораторных исследований крови (ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка и анти-ЦЦП). Вместе с тем необходимо иметь в виду, что лабораторные показатели в дебюте заболевания могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз «раннего» РА, в связи с чем до установления окончательного диагноза такие пациенты должны обязательно наблюдаться ревматологом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ревматоидного артрита .

Как показывает клинический опыт, большинство лабораторных показателей (за исключением ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител) не являются патогномоничными для ревматоидного артрита, но они имеют важное значение для оценки степени активности заболевания и эффективности проводимой комплексной терапии.

Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе патогенеза ревматоидного артрита, является основной причиной гематологических нарушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут развиваться под влиянием проводимой иммуносупрессивной терапии, что требует их правильной интерпретации с последующей коррекцией лечебных мероприятий.

Количество эритроцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом обычно находится в пределах нормы или несколько снижено, однако содержание гемоглобина чаще оказывается сниженным. Этиология анемии при ревматоидном артрите обычно имеет мультифакторный характер, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной, гемолитической анемией, анемией хронического воспаления, а также миелосупрессией на фоне активной цитостатической терапии. При выявлении у больных ревматоидным артритом дефицита железа обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины анемии.

Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,0-1,5 %). Вместе с тем повышение этого показателя отмечается при развитии гемолиза и возникновении скрытого внутреннего кровотечения.

Количество лейкоцитов у больных ревматоидным артритом чаще находится в пределах нормальных значений, реже наблюдается умеренный лейкоцитоз (как правило, на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов). Лейкоцитарная формула не изменена, исключение составляет болезнь Стилла у взрослых, для которой характерен нейтрофильный лейкоцитоз (выявляется у 92 % больных).

При длительном течении ревматоидного артрита нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может быть связано с проводимой терапией цитостатиками, НПВП и другими лекарственными препаратами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.

У больных ревматоидным артритом возможно развитие эозинофилии и тромбоцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у пациентов с висцеральными проявлениями ревматоидного артрита и сопутствующим васкулитом, хотя эозинофилия может развиваться также на фоне лечения препаратами золота и нередко предшествует «золотому» дерматиту.

Тромбоцитоз при ревматоидном артрите встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на повышение количества тромбоцитов, выявляемое у больных ревматоидным артритом, тромбоэмболические осложнения у них развиваются редко. Это может быть связано со снижением функциональной активности тромбоцитов на фоне постоянного приема больными «стандартных» НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксана А 2 и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения у больных ревматоидным артритом встречается редко и носит, как правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.

Для определения активности ревматоидного воспаления важным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения, а также наличию прочной положительной корреляционной связи между уровнем СОЭ и степенью воспалительной активности ревматоидного артрита этот показатель остается важным лабораторным тестом в практической работе терапевта.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Снять боль в суставах при ревматоидном артрите

С-реактивный белок (СРБ) — это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях, ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов, активирует Q-компонент комплемента и т. д. У здоровых людей СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при ревматоидном артрите его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже при нормальных показателях СОЭ. Значения СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для определения степени активности ревматоидного артрита.

Протеинограмма у больных ревматоидным артритом характеризуется повышением содержания α2- и γ- глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью ревматоидного воспаления. В крови больных увеличиваются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из белковых фракций необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.

Ревматоидные факторы (РФ) являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных ревматоидным артритом. Ревматоидные факторы представляют собой аутоантитела класса IgM, а также IgG, IgA, IgE и IgD изотипов, реагирующих с Fc-фрагментом IgG. Большое количество клеток, продуцирующих РФ, находится в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и костном мозге. Проведенными клиническими исследованиями установлено, что наличие РФ в сыворотке крови больных РА не только подтверждает диагноз этого заболевания, но часто характеризует его течение и прогноз. Так, наличие РФ в высоких титрах с самого начала суставного процесса ассоциируется с неблагоприятной эволюцией заболевания, тогда как у больных ревматоидным артритом с низким содержанием ревматоидных факторов в сыворотке крови прогрессирование болезни идет значительно медленнее.

Для определения ревматоидных факторов используются реакции латексагглютинации (проба положительная при титре 1 : 20 и выше), Валера — Розе (титр 1 : 32 и выше), а также нефелометрическая техника, которая лучше стандартизирована и позволяет выявлять все изотипы РФ. С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических и ревматоидных узлах.

Наличие ревматоидных факторов является одним из диагностических критериев ревматоидного артрита, вместе с тем примерно у 25-30 % больных с типичными проявлениями заболевания они не выявляются. Серонегативные варианты ревматоидного артрита чаще встречаются у женщин и у больных с дебютом РА в пожилом возрасте. В то же время ревматоидные факторы редко обнаруживаются и при заболеваниях суставов, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита (серонегативные спондилоартропатии, остеоартроз, подагра, микрокристаллические артриты и др.). Ревматоидные факторы встречаются примерно у 5 % здоровых людей, а также у двух третей носителей вируса гепатита С , частота которого во многих регионах мира выше (до 2 %), чем собственно РА (0,6-1,3 %). Таким образом, наличие у пациента положительных титров РФ не всегда свидетельствует о наличии у него ревматоидного артрита, что существенно осложняет диагностику ранних форм заболевания.

Кроме ревматоидных факторов, в крови больных ревматоидным артритом выявляются и другие антитела, в том числе антинуклеарный фактор, антитела к гладкомышечным клеткам, антифиллагриновые антитела (АФА) и др. Было установлено, что АФА связываются с антигенными мишенями, содержащими аминокислоту цитруллин, что послужило предпосылкой к разработке лабораторных методов для выявления анти-ЦЦП. Для диагностики антител к ЦЦП в настоящее время используется метод иммуноферментного анализа, результат расценивается как положительный при концентрации антител в сыворотке крови больных 5 Ua/мл и выше.

В ряде исследований зарубежных и отечественных авторов было показано, что чувствительность данного метода при ревматоидном артрите практически не уступает по чувствительности методу обнаружения ревматоидных факторов (50-80 %), но значительно превосходит его по специфичности, которая оценивается как 96-99 %. Кроме того, антитела к ЦЦП выявляются почти у 30 % больных ревматоидным артритом, серонегативных по ревматоидному фактору.

С учетом этих данных, определение анти-ЦЦП в клинической практике может способствовать диагностике «раннего» ревматоидного артрита, а также определению контингента больных с худшим прогнозом в отношении прогрессирования суставных деструкций (результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при наличии антител к ЦЦП деструктивные изменения суставов развиваются примерно у 70 % пациентов в течение ближайших двух лет). Следовательно, врач уже на ранних этапах заболевания может назначить адекватную базисную терапию, способствующую предупреждению (или замедлению) эрозивно-деструктивного процесса у таких больных.

Исследование Т-системы иммунитета у больных ревматоидным артритом включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены — фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин-А (Кон-А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам и др.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных ревматоидным артритом внутри пула Т-клеток наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (Thl-типа), а также соотношения CD4+/CD8+ (в норме этот показатель равен 1,8-2,2).

Для определения функционального состояния Т-системы иммунитета используются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии митогенов, однако их применение в ревматологии ограничивается, как правило, научными исследованиями.

Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство Ig состоит во взаимодействии с антигенами, мембранами клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА определяется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. У 30-50 % больных РА могут определяться криоглобулины, особенно при системных проявлениях ревматоидного артрита, таких как васкулит, пульмонит, синдром Рейно и др.

Большое значение для диагностики степени активности иммуновоспалительного процесса при ревматоидном артрите имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови. Комплемент — это ферментативная система, состоящая из более чем 20 белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген-антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (альтернативный путь активации). С3-компонент комплемента, рецепторы для которого экспрес-сированы на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз, а взаимодействие С3 и его субкомпонентов (C3b, С3с, C3d) с В-лимфоци-тами играет важную роль в индукции специфического иммунного ответа.

Уровень С3-компонента комплемента у больных ревматоидным артритом, как правило, в норме или незначительно повышен. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. В синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических сре дств пр и РА (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.

Как уже отмечалось, формирование иммунопатологических реакций при ревматоидном артрите связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело — циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных ревматоидным артритом является показателем активности заболевания, а изучение в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивными вариантами РА (часто выше 100 ЕД при норме 22-66 ЕД).

Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при ревматоидном артрите. Накапливающийся в суставах экссудат характеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях организма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следовательно, отражает активность синовита. При ревматоидном артрите концентрация белка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при остеоартрозе она составляет 20-30 г/л.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет судить об активности воспалительного процесса: при высокой активности ревматоидного артрита наблюдается нарастание цитоза (до 20 х 109/л клеток и более) с преобладанием сегменто-ядерных лейкоцитов (более 80 %), а также рагоцитов (выше 50 %). Рагоциты — это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,5-2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты обнаруживают в СЖ у 30-97 % больных ревматоидным артритом, а при других заболеваниях суставов — у 5-10 % пациентов. Методом преципитации в синовиальной жидкости больных РА удается также определить IgM, который в норме отсутствует.

У больных ревматоидным артритом наблюдаются изменения и костномозгового кроветворения, чаще всего реактивного характера. В частности, при цитологическом исследовании костного мозга нередко отмечается увеличение процентного содержания моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, коррелирующее с активностью иммуновоспалительного процесса. Общее количество миелокариоцитов, а также содержание лимфоцитов и эозинофилов, как правило, не отличается от нормальных показателей. У части пациентов наблюдается раздражение миелоидного ростка гемопоэза, а также умеренное торможение процессов созревания клеток эритроидного ряда.

Рентгенологигеское исследование суставов часто имеет доминирующее значение для постановки диагноза «раннего» ревматоидного артрита, а также необходимо для оценки динамики заболевания. На рентгенограммах суставов больных РА в I стадии выявляются припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита, кистовидная перестройка костной ткани. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме.

Сужение суставных щелей является ценным диагностическим признаком, свидетельствующим о деструкции суставного хряща. Суставные поверхности становятся нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкасание костей, составляющих сустав. При образовании значительного дефекта кортикального слоя на рентгенограммах выявляются вначале единичные (II стадия) костные эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах. Количество и скорость появления новых узур позволяют судить о характере течения РА.

Прогноз и лечение

При адекватном лечении 50—75 % пациентов достигают полной ремиссии. Пациенты, страдающие полиартикулярным поражением, у которых выявляется ревматоидный фактор, имеют менее благоприятный прогноз.

Также как и при терапии ревматоидного артрита, у взрослых используются противоревматические средства, модифицирующие течение заболевания, в частности биологические препараты, которые могут в значительной степени изменить исход.

Симптоматическая терапия проводится назначением НПВП. Применяют напроксен (перорально 5—10 мг/кг 2 раза в сутки), ибупрофен (перорально 5—10 мг/ кг 4 раза в сутки), индометацин (перорально 0,5—1,0 мг/кг 4 раза в сутки). Салицилаты используют редко из-за опасности развития синдрома Рея.

Системные глюкокортикоиды обычно не используются, за исключением случаев системного заболевания. При необходимости их использования следует назначать минимально возможные дозы (например, преднизолон перорально 0,0125—0,5 мг/кг 4 раза в сутки; эту дозу можно разделить на 1 —2 приема). Наиболее грозными осложнениями длительной глюкокортикоидной терапии у детей являются замедление роста, развитие остеопороза и остеонекроза. Допускается внутрисуставное введение глюкокортикоидов, доза которых в данном случае должна корригироваться исходя из размеров сустава.

При полиартикулярном течении заболевания могут применяться метотрексат и гидроксихлорохин. Мониторинг побочных эффектов проводят так же, как и у взрослых. Степень угнетения костного мозга и развитие токсического гепатита контролируют путем оценки количества клеточного состава периферической крови, активности ACT , АЛТ и концентрации альбумина. При лечении гидроксихлорохином необходим мониторинг изменения полей зрения. Редко, особенно при подозрении на развитие спондилоартропатии, применяется сульфасалазин. Внутримышечное введение препаратов золота и пеницилламин используется редко.

Этанерцепт, применяемый, как и у взрослых, блокирует фактор некроза опухоли и часто является эффективным; вводится подкожно, в дозе 0,4 мг/кг (с повышением ее до максимум 25 мг) 2 раза в неделю. Лечебная физкультура, съемные лонгеты и другие мероприятия помогают избежать сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы. При иридоциклите используются глазные капли, содержащие глюкокортикоиды и мидриатики.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Зеленый чай при ревматоидном артрите

1. Курс лекций проф. Павлышин Г.А.

2. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней. – Винница, 2010. — 868 с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учебных заведений. – ХАРЬКОВ: Фолио, 2002. – 1125 с.

4. Шабалов Н.П. П едиатрия. – С.-Пб : Издательство «Питер«, 2003. – 893 с.

Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/pediatria2/lectures_stud/ru/med/lik/ptn/%D0%9F%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F/4/09.%D0%AE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82.htm

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание суставов с поражением синовиальной оболочки. Заболева­ние имеет прогрессирующее течение, приводит к деструкции суставов, в ряде случаев — с висцеральными поражениями.

Термин "ювенильный" был предложен в целях отличия РА у детей и подростков от такового у взрослых, так как, несмотря на значительное сходство ЮРА и РА, имеются и различия. ЮРА — достаточно редкое за­болевание, однако в последние годы он встречается намного чаще дру­гих ревматических болезней у детей. Тяжелые нарушения опорно-двига­тельного аппарата, прогрессирующее течение и ранняя инвалидизация создают сложные социальные проблемы.

Этиология и патогенез. Этиология ЮРА, так же, как и РА у взрослых, недостаточно ясна. Согласно двум наиболее распространенным гипоте­зам, в основе заболевания лежит инфекция — вирусная, бактериальная, микоплазменная. Реакция непрямой иммунофлюоресценции выявляет вирусы (энтеровирусы, Коксаки, герпеса I и II, краснухи) в моче. Одна­ко непосредственной связи между их наличием и поражением суставов установить не удается. Другая точка зрения объясняет возникновение ЮРА с позиций аутоиммунных реакций в ответ на внешние воздействия. Е.М.Тареев считал, что в основе РАлежат изменения реактивности боль­ных, их сверхчувствительность к различным факторам внешней среды, в том числе к инфекции, травме, инсоляции, неспецифической белковой сенсибилизации. При изучении патогенеза ЮРА наиболее полно иссле­дованы нарушения гуморального иммунитета. Предполагается, что из­начально процесс развертывается в синовиальной оболочке сустава, где развивается массивная иммуновоспалительная реакция с формировани­ем иммунных комплексов при участии IgG. Иммунные комплексы под­держивают воспалительный процесс в синовиальной оболочке и явля­ются причиной ревматоидного васкулита. Активированные компоненты комплемента стимулируют миграцию нейтрофильных лейкоцитов в по­лость сустава, осуществляющих фагоцитоз иммунных комплексов. В

процессе фагоцитоза происходит выброс в синовиальную жидкость про-теолитических ферментов, что, в свою очередь, ведет к повреждению ок­ружающих тканей, в том числе хряща и синовиальной оболочки сустава. В последующем развивается ворсинчатое ее разрастание с образованием плаща, или паннуса. Паннус наползает на суставную поверхность, про­никает в суставной хрящ, вызывая его дистрофию в виде сухости, тре­щин, эрозий.

ЦИК являются причиной возникновения ревматоидного васкулита, формирующего системные формы заболевания.

Клиническая картина. Основное клиническое проявление ЮРА — ар­трит. Начало заболевания может быть острым и подострым. При остром начале у ребенка повышается температура, обычно до субфебрильных цифр, появляется боль, а затем припухлость, чаще — в одном, иногда — в нескольких суставах, обычно симметричных. В отличие от взрослых у детей заболевание начинается с крупных суставов

коленных, голено­стопных, реже — лучезапястных. Вследствие болезненности и отечности суставов движения в них становятся ограниченными, положение — вы­нужденным. Эти клинические проявления характерны для начальной экссудативной фазы воспаления. В последующем развивается продук­тивная фаза, деформации суставов становятся стойкими, суставы приоб­ретают типичную форму: мелкие суставы пальцев рук — веретенообраз­ную, крупные — шаровидную. Развиваются бурситы, теносиновиты и одновременно с поражением суставов — гипотрофия мышц проксималь-нее пораженного сустава.

Пролиферативные и склеротические изменения в околосуставных тканях приводят к развитию контрактур и вынужденному положению су­става. Чаще наблюдаются сгибательные контрактуры из-за слабости раз-гибательных мышц. Возможно формирование вывихов и подвывихов су­ставов, в результате чего голени ретируются кнаружи, развивается уль-нарная девиация кистей и др. У детей до 3—4 лет симптом утренней ско­ванности проследить трудно, но в более старшем возрасте дети отмечают значительные затруднения движения в пораженных суставах по утрам. Длительность утренней скованности колеблется от 10—15миндо 1—1,5ч.

Клиника ЮРА вариабельна. Различают 2 основные формы заболева­ния — преимущественно суставную и су ставно-висцеральную, или систем­ную. Преимущественно суставная форма ЮРА встречается наиболее час­то—в 65—70% случаев. Поражение суставов может быть множествен­ным, в виде полиартрита, и ограниченным, с вовлечением в процесс 2—3 суставов — олиго- или пауциартрита. Значительно реже (в 8—10% случа­ев) ЮРА протекает как моноартрит. При полиартрите в процесс вовле­каются практически все суставы конечностей, челюстно-височные сус­тавы, шейный отдел позвоночника, грудиноключичные суставы. При олигоартрите, как правило, страдают крупные суставы: коленные, голе­ностопные, реже — лучезапястные. Моноартрит чаще всего представлен в форме гонита, поражения коленного сустава, реже — одного из голено­стопных. Наиболее тяжело протекает полиартрит. При остром начале за­болевания отмечаются резкая болезненность в пораженных суставах, по­вышение температуры до фебрильных цифр, увеличиваются перифери­ческие лимфатические узлы, СОЭ повышается до 40 мм/ч и более. Как правило, этот вариант ЮРА протекает с частыми рецидивами и при не­достаточном лечении быстро приводит к инвалидизации больных. Оли­го- и моноартриты протекают более доброкачественно, без общих про­явлений заболевания, легче поддаются терапии. Однако при этом вари­анте может развиться ревматоидное поражение глаз — ревматоидный увеит в виде ирита, иридоциклита, нередко — с исходом в катаракту, со значительным снижением остроты зрения вплоть до полной его потери.

Системная форма ЮРА имеет несколько вариантов; системная фор­ма с вовлечением в процесс отдельных органов, синдром Стилла, синд­ром Висслера-Фанкони или аллергосептический синдром. Вариант с отдельными висцеритами протекает наиболее доброкачественно. В про­цесс вовлекаются 4-6 суставов. При обострении возможны лихорадка до фебрильных цифр, лимфаденопатия, увеличение печени, иногда — селе­зенки. Из внутренних органов чаще поражается сердце

ревматоидный кардит в виде миоперикардита, причем поражение перикарда очаговое и чаще носит фиброзный характер. Миоперикардит склонен к рецидивам. Реже поражаются легкие, где процесс также носит фиброзно-склероти-ческий характер. Синдром Стилла характеризуется острым началом, со­провождающимся лихорадкой, нередко — аллергическими сыпями, по­лиартритом с резкими болями в суставах, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, нередко развивается полисерозит — перитонит, пе­рикардит. Быстро нарастают анемия, общая дистрофия, резко и стойко увеличена СОЭ. Высокая активность процесса может сохраняться до 5—7 лет. Этот вариант системной формы ЮРА чаще встречается у детей дошкольного возраста.

Не менее тяжело протекает и аллергосептический вариант, сходный с псевдосептическим у взрослых. Болезнь начинается остро, от синдро­ма Стилла ее отличает высокая — до 40°С — лихорадка в утренние часы, сопровождающаяся вначале резким ознобом и, при падении темпера­туры, — проливными потами. Лихорадка упорная, может продолжаться от 2-3 нед до 3 мес. Типична также длительно удерживающаяся поли­морфная сыпь. Характерен и суставной синдром. Вначале, в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, он проявляется только артрал-гиями без стойких видимых изменений в суставах, что чрезвычайно за­трудняет раннюю диагностику. В процесс чаще вовлекаются крупные суставы, в том числе тазобедренные. Рано выявляется и висцеральная патология — миоперикардит, плевропневмонит, позже присоединяют­ся экссудативно-пролиферативные изменения в суставах. Процесс, как правило, быстро прогрессирует с развитием деструкции, чаще — в тазо­бедренных суставах.

Из лабораторных показателей для этой формы ЮРА типичен высо­кий нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, резкое уве­личение СОЭ.

Особого внимания заслуживает рентгенодиагностика пораженных суставов. Выделяют 4 стадии костно-суставных изменений (по Штейн-броккеру): I стадия — остеопороз без деструктивных изменений; II — раз-волокнение суставного хряща, сужение суставной щели, единичные ко­стные узуры; III — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи; IV — симп-

томы III стадии в сочетании с анкилозом. Эти рентгенологические изме­нения отражают прогрессирующий характер суставного процесса при ЮРА. Степень изменений зависит от характера течения процесса.

Различают два его основных варианта — медленно- и быстропрогрес-сирующее течение. Последнее более характерно для генерализованных тяжелых форм.

Диагноз ЮРА ставится на основании международных критериев (восточноевропейских). Клинические признаки: 1) артрит продолжи­тельностью более 3 мес и более; 2) артрит второго сустава, возникающий через 3 мес и позже; 3) симметричность поражения суставов; 4) контрак­тура; 5) теносиновит или бурсит; 6) мышечная атрофия; 7) утренняя ско­ванность; 8) ревматоидное поражение глаз; 9) ревматоидные узелки; 10) выпот в полости сустава. Рентгенологические признаки: 11) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; 12) сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов; 13) нарушение рос­та костей; 14) поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 15) положительный РФ; 16) положительные данные биопсии синовиальной оболочки. Диагностируют: ЮРА вероятный — 3 признака;

ЮРА определенный — 4 признака;ЮРА классический — 8 признаков.

Лечение. Основой современной терапии ЮРА так же, как и РА у взрослых, является лекарственная: НПВП, средства длительного дейст­вия, или базисные. НПВП дают быстрый эффект благодаря выраженно­му тормозящему влиянию на воспаление. Базисные препараты действу­ют медленно, они нормализуют иммунные процессы, замедляют разви­тие деструктивных изменений. Из НПВП используются: аспирин (0,06-0,08 мг/кг/сут, не более 2 г), индометацин и вольтарен (25 — 100 мг/сут), бруфен (до 1 г/сут), напросин (0,25-0,75 г/сут). Из базисных препаратов чаще других применяют хинолитики: делагил и плаквенил. Суточные дозы делагила — 0,125-0,25 г , плаквенила — 0,1- 0,2 г. В по­следние годы широкое распространение получил также метотрексат (2,5 — 7 мг в неделю). Из новых базисных препаратов эффективен циклоспо-рин А, оказывающий выраженное тормозящее действие на функцию Т-клеток. Назначают его в суточной дозе 2,5-3 мг/кг.

Лечение ЮРА длительное, лекарственная терапия длится месяцы и годы, поэтому очень важен систематический врачебный контроль. При системных формах заболевания с признаками инфекции (бактериально-вирусной) показано применение человеческого иммуноглобулина -сандоглобулин, интраглобулин F, октагам в дозе 0,2- 0,5 мг/кг на 1 вве­дение; курс состоит из 3 введений через день. Важную роль, особенно у резистентных к традиционной терапии больных, играют интенсивные методы, в частности пульс-терапия высокими дозами метилпреднизоло-на. Следует сказать, что терапия преднизолоном в последние годы ис­пользуется редко ввиду возникающей у больных тяжелой гормональной зависимости. Пульс-терапия ее не создает. Детям в зависимости от воз­раста и тяжести болезни назначают от 200 до 500 мг метилпреднизолона в сутки. Эту дозу растворяют в 50-100 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно в течение 3 дней. Как правило, пульс-те­рапия дает хороший эффект, но у ряда детей ее приходится повторять че­рез несколько недель.

Значительное место в терапии ЮРА занимает местное лечение: внут­рисуставное введение кортикостероидов, компрессы, мази, а также ор­топедические и физические методы. Внутрисуставное введение корти­костероидов дает быстрый эффект. Наиболее распространены метипред, дипроспан и кеналог. Последние как средства пролонгированного дей­ствия вводятся 1 раз в месяц, остальные — 1 раз в неделю. Количество препарата (от 4 до 40 мг) зависит от калибра сустава, кратность инъекций в один сустав не должна превышать 3—4, курсы могут повторяться.

Довольно эффективным местным средством, снимающим боль и отечность в суставе, является диметилсульфоксид — ДМСО (димексид). Препарат назначают в виде аппликаций 50% раствора. ДМСО обладает уникальной способностью проводить через неповрежденную кожу низ­комолекулярные соединения, что повышает эффективность таких препа­ратов, как противовоспалительные (бутадиеновые, вольтареновые, индо-метациновые) мази и гели. В период реабилитации больных с нарушени­ем функции суставов вследствие контрактур необходима ортопедическая помощь — вытяжение, съемные корсеты при повреждении позвоночни­ка. Обязательны также массаж и комплексы лечебной физкультуры

Источник: http://studopedia.ru/17_86798_yuvenilniy-revmatoidniy-artrit.html

Ссылка на основную публикацию