Хронический гепатит с активность 0

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клиническая характеристика и особенности течения хронического гепатита С низкой степени активности

Оглавление диссертации Карпов, Станислав Юрьевич :: 2006 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Поражение печени при хроническом гепатите С низкой степени активности.

1.1.1 Частота и темпы прогрессирования ХГ С низкой степени активности.

1.1.2 Факторы прогрессирования ХГ С низкой степени активности.

1.1.3 Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, как исход ХГ С низкой степени активности.

1.1.4 ХГ С с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз

1.1.5 Неинвазивные методы определения активности воспалительного процесса и выраженности фиброза.

1.2 Системные проявления ХГ С низкой степени активности.

1.2.1 Частота и спектр системных проявлений ХГ С низкой степени активности, ассоциированных с криоглобулинемией. Криоглобулинемический синдром.

1.2.2 Системные проявления ХГ С низкой степени активности, не ассоциированные с криоглобулинемией.

1.2.3 Поражение кожи. Синдром Рейно.

1.2.4 Поражение суставов, мышц.

1.2.5 Поражение периферической и центральной нервной системы.

1.2.6 Поражение почек.

1.2.7 Поражение лёгких.

1.2.8 Поражение экзокринных и эндокринных желез.

1.2.9 Поражение системы крови. В-клеточная неходжкинская лимфома. МАЬТлимфома.

1.3 Лечение хронического гепатита С низкой степени активности . .22 Заключение.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Характеристика больных по полу и возрасту.

3.2 Эпидемиологическая характеристика больных.

3.3 Клинические проявления ХГ С.

3.4 Результаты лабораторного обследования.

3.5 Вирусологическая характеристика.

3.6 Системные проявления ХГ С.

3.7 Результаты морфологического исследования печени.

3.8 Оценка естественного течения и тяжести заболевания.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Карпов, Станислав Юрьевич, автореферат

В настоящее время НСУ-инфекция является одной из ведущих причин хронического заболевания печени. У значительного числа больных, инфицированных НСУ, хронический гепатит С (ХГ С) протекает с низкой активностью печёночного процесса. Существует точка зрения, что данная группа больных не нуждается в лечении, а требует динамического наблюдения с проведением повторных биопсий печени, поскольку прогрессирование ХГ С низкой степени активности отмечается лишь у небольшой части больных и характеризуется более медленным темпом в сравнении с ХГ С умеренной и высокой степени активности, однако, частота развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных ХГ С оцениваются без выделения больных с низкой активностью печёночного процесса.

Хорошо известно, что ХГ С является заболеванием, при котором в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы. Вместе с тем, в большинстве работ, посвященных системным проявлениям ХГ С, не выделяется группа больных с низкой активностью печёночного процесса.

Наиболее часто при НСУ-инфекции поражаются кожа, суставы, почки, периферическая нервная система; реже — лёгкие, система крови, желудочно-кишечный тракт. Приблизительно у половины больных ХГ С системные проявления ассоциируются с криоглобулинемией. В ряде случаев внепечёночные поражения — в первую очередь, поражение почек -определяют прогноз заболевания. При этом, как правило, при морфологическом исследовании выявляется низкая активность печёночного процесса.

В большинстве исследований, в которых изучалась эффективность противовирусной терапии больных ХГ С, также не выделялась группа больных с низкой активностью печёночного процесса.

Таким образом, естественное течение ХГ С низкой степени активности является малоизученным. Нет данных о частоте развития в этой группы больных ЦП и ГЦК, системных поражений, их спектре и прогностической значимости, что затрудняет выбор наиболее адекватной тактики ведения этих больных. Вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования.

Оценить клиническую картину и особенности течения хронического гепатита С низкой степени активности для определения тактики ведения данной группы больных.

1. Изучить клинико-лабораторную и морфологическую картину хронического гепатита С низкой степени активности.

2. Сопоставить динамику клинико-лабораторных и морфологических показателей в группе больных хроническим гепатитом С низкой степени активности в сравнении с больными ХГ С умеренной и высокой степени активности.

3. Провести сравнительную оценку спектра, частоты и выраженности системных проявлений ХГ С низкой и умеренной \ высокой степени активности.

4. Определить факторы риска развития тяжёлых системных проявлений ХГ С низкой степени активности, влияющих на прогноз заболевания.

5. Оценить эффективность противовирусной терапии у больных ХГ С низкой степени активности.

Основные положения, выносимые на защиту

1) В условиях естественного течения ХГ С низкой степени активности у 54.5% больных отмечается прогрессирование заболевания с увеличением активности печёночного процесса, выраженности фиброза и у 8.5% — формирование цирроза печени;

2) При ХГ С низкой степени активности у 49.2% больных заболевание протекает с системными проявлениями, в том числе определяющими клиническую картину и прогноз;

3) Наиболее частыми внепечёночными проявлениями HCV-инфекции у больных с низкой активностью печёночного процесса являются суставной синдром, сосудистая пурпура, полимиалгический синдром и хронический гломерулонефрит;

4) Среди системных проявлений ХГ С низкой степени активности наиболее прогностически значимые — поражение почек, лёгких и желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с криоглобулинемией;

5) При положительном результате противовирусной терапии — отсутствие HCV RNA в сыворотке крови — отмечается клинико-лабораторная ремиссия ХГ С низкой степени активности.

Впервые проведено сравнительное изучение ХГ С низкой и умеренной \ высокой степени активности и сопоставлены эпидемиологические данные, клинические проявления, вирусологическая характеристика и особенности естественного течения в этих группах больных. Проведено морфологическое исследование биоптата печени в динамике у части больных ХГ С низкой степени активности. Впервые дана оценка эффективности противовирусной терапии больных ХГ С низкой степени активности и определена наиболее оптимальная схема лечения этой группы больных.

Установлены различия в эпидемиологическом анамнезе, в том числе меньшая частота гемотрансфузий у больных ХГ С низкой степени активности.

Изучение клинической картины позволило выявить такие особенности ХГ С низкой степени активности, как более широкий спектр системных проявлений в сравнении с ХГ С умеренной \ высокой степени активности. В частности, поражение лёгких, ЖКТ, а также развитие синдрома Рейно и В-клеточной лимфомы отмечено только у больных ХГ С низкой степени активности. Также установлено, что при ХГ С низкой степени активности чаще наблюдается поражение почек, в том числе с развитием терминальной почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа.

С помощью повторного морфологического исследования (использовался полуколичественный метод, предложенный ЬЬак К.О. а1., в 1995г.) показано, что у части больных имеется прогрессирование печёночного процесса, в том числе с формированием цирроза печени.

Результаты проведённого исследования демонстрируют необходимость динамического наблюдения за лицами, относящимися к группе риска инфицирования вирусом гепатита С с целью своевременного установления диагноза. Это особенно важно, так как показано, что для ХГ С низкой степени активности, составляющего большую часть всех случаев НСУ-инфекции, характерны редкое развитие желтушной формы ОВГ, длительный латентный период и установление диагноза при случайном обследовании. Следует подчеркнуть, что нередко диагноз верифицируется уже на стадии цирроза печени.

Изучение клинической картины и естественного течения ХГ С низкой степени активности показывает возможность развития тяжёлых системных проявлений, определяющих в ряде случаев прогноз заболевания, что делает выжидательную тактику в отношении лечения у данной группы больных не оправданной.

Опыт проведения ПВТ больных ХГ С низкой степени активности демонстрирует эффективность комбинированной ПВТ у этих больных, особенно с использованием индукционной схемы введения интерферона-а, что необходимо учитывать при определении тактики ведения больных с низкой активностью печёночного процесса.

Заключение диссертационного исследования на тему «Клиническая характеристика и особенности течения хронического гепатита С низкой степени активности»

1) Для ХГ С низкой степени активности характерно длительное латентное течение с выявлением маркёров НСУ почти у половины больных (46%) при случайном обследовании. Желтушная форма ОВГ, в отличие от больных ХГ С умеренной и высокой степени активности, наблюдалась значительно реже (3.2% и 15.6%). Наиболее частыми факторами риска инфицирования НСУ в обеих группах были операции, экстракции зубов и гемотрансфузии.

2) В условиях естественного течения ХГ С низкой степени активности при динамическом морфологическом исследовании более чем у половины больных (54.5%) отмечено прогрессирование заболевания с увеличением активности печёночного процесса и\или выраженности фиброза. Формирование цирроза печени реже наблюдалось у больных ХГ С низкой степени активности в сравнении с пациентами с ХГ С умеренной и высокой степени активности (8.5% и 20%, соответственно). Развитие печёночноклеточной недостаточности отмечено только у больных циррозом печени в исходе ХГ С умеренной и высокой степени активности, при этом все три случая летального исхода в группе сравнения были обусловлены осложнениями декомпенсированного цирроза печени.

3) Внепечёночные проявления НСУ-инфекции наблюдались с одинаковой частотой у больных с низкой и умеренной\высокой активностью гепатита (49.2% и 48.9%), однако, у пациентов с ХГ С низкой степени активности имел место более широкий спектр системных проявлений.

4) Наиболее часто у больных обеих групп наблюдались смешанная криоглобулинемия (30.2% и 24.4%), суставной синдром (20.6% и 20%) и сосудистая пурпура (15.9% и 17.8%). Хронический гломерулопефрит чаще встречался у больных ХГ С низкой степени активности (11.1% и 4.4%), тогда как синдром Шегрена и иммунная тромбоцитопения — у пациентов с умеренной и высокой активностью гепатита (6.3% и 15.6%; 1.6% и 6.7%). Синдром Рейно, криоглобулинемический васкулит с поражением лёгких, желудочно-кишечного тракта и B-клеточная лимфома наблюдались только у больных ХГ С низкой степени активности.

5) Внепечёночные проявления HCV-инфекции, определяющие прогноз, чаще наблюдались у больных с низкой активностью гепатита в сравнении с пациентами с умеренной и высокой активностью печёночного процесса. Среди них наибольшее прогностическое значение имели поражения почек, лёгких и желудочно-кишечного тракта, послужившие причиной летальных исходов у 3 больных основной группы. Факторами риска развития системных проявлений, определяющих прогноз, у больных ХГ С низкой степени активности оказались криоглобулинемия, гипо- или акомплементемия, а также наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора.

6) При использовании короткоживущего ИФН-а наиболее эффективной схемой лечения ХГ С низкой степени активности оказалась комбинированная противовирусная терапия с индукционной схемой введения ИФН-а. При достижении стойкого ответа на ПВТ — отсутствие HCV RNA в сыворотке крови — отмечена клинико-лабораторная ремиссия ХГ С низкой степени активности.

1) Всем больным ХГ С необходимо проведение морфологического исследования ткани печени для определения истинной активности гепатита и выраженности фиброза, что позволит более определённо говорить о вероятности и сроках развития цирроза печени, а также о прогнозе заболевания, учитывая возможность развития тяжёлых внепечёночных поражений у больных ХГ С низкой степени активности.

2) Проведение противовирусной терапии, в первую очередь, показано больным ХГ С низкой степени активности с криоглобулинемией, гипо- или акомплементемией, а также с наличием в сыворотке крови ревматоидного фактора.

3) Больным ХГ С низкой степени активности необходимо проведение комбинированной противовирусной терапии: а) индукционная схема введения интерферона-а — 5млн ЕД ежедневно в течение 1-3 месяцев, далее Змлн ЕД ежедневно (полный курс — 48 недель); б) ежедневный приём рибавирина в суточной дозе 11-13мг\кг в течение всего курса лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Карпов, Станислав Юрьевич

1. Игнатова Т. М. «Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характеристика, течение, лечение». Автореферат диссертации д-ра мед. наук. Москва 2000

2. Игнатова Т. М., Апросина 3. Г., Серов В. В. и др. «Внепечёночные проявления хронической HCV-инфекции» Рос. мед. журнал 2001 №2 с. 1318

3. Козловская JI. В., Мухин Н. А., Гордовская Н. Б., Варшавский В. А. «Факторы риска прогрессирования криоглобулинемического гломерулонефрита, связанного с вирусом гепатита С» Клин. мед. 2001 №4 с.32-35

4. Львов Д. К., Самохвалов Е. И., Миширо С. с соавт. «Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ» Вопросы вирусологии 1997 №4 с. 157-161

5. Мухин Н. А., Козловская J1. В., Малышко Е. Ю. «Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С» Тер. архив 2000 №6 с. 1-5

6. Чернецова О.В., Лопаткина Т.Н., Попова И.В. «Определение HCV-RNA в сыворотке крови, слюне и ткани малых слюнных желез при ХГ С с синдромом Шегрена» Клиническая медицина 2003 №7 с. 37-40

7. Adinolfi LE, Utili R, Attanasio V. et. al. «Epidemiology, clinical spectrum and prognostic value of mixed cryoglobulinemia in hepatitis С virus patients: a prospective study» Ital. J. Gastroenterol. 1996 V.28 p. 1-9

8. Adinolfi LE, Utili R, Andreana A. et. al. «Serum HCV RNA levels correlate with histological liver damage and concur with steatosis in progression of chronic hepatitis С» Dig Dis Sci 2001 V.46 p. 1677-83

9. Alberti A, Benvegnu L, Boccato S, et. al. «Natural history of initially mild chronic hepatitis С» Dig Liver Dis. 2004 V.36 (10) p.646-54.

10. Alberti A, Chemello L, Benvegnu L. et. al. «Natural history of hepatitis С» J. Hepatol. 1999 V.31 p. 17-24

11. Alberti A, Vario A, Boccato S. et. al. «Metabolic cofactors play an important role in fibrosis progression in initially mild chronic hepatitis C» Hepatology 2002 V.36 p.195-200

12. Alric L., Partensky J., Reynaud D. et. al. «Association between polymyositis and hepatitis C infection. Treatment-related difficulties» Rev Med Interne 2000 V.21 p.542-546

13. Andrew D, Clouston JR, Jonsson DM. et. al. «Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation» J. Hepatol 2001 V.34 p.314-320

14. Assy N, Minuk G Y «Serum aspartate but not alanine aminotransferase levels help to predict the histological features of chronic hepatitis C viral infections in adults» Am J Gastroenterol. 2000 V.95 p. 1545-1550

15. Bonetti B., Scardoni M., Monaco S. et. al. «Hepatitis C virus infection of peripheral nerves in type II cryoglobulinaemia» Virchows Arch. 1999 V.434 p.533-535

16. Bragagni G., Baldini A., Bianconcini M. et. al. «Heart failure as clinical onset of essential mixed cryoglobulinemia» Minerva Med. 1998 V.89 p.283-286

17. Cacoub P., Sbai A., Hausfater P. et. al. «Central nervous system involvement in hepatitis C virus infection» Gastroenterol. Clin. Biol. 1998 V.22 p.631-633

18. Cacoub P., Poynard T., Ghilliani P. et. al. «Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C» Arthritis Rheum 1999 Vol.42 p. 2204-2212

19. Cacoub P, Renou C, Rosenthal E. et. al. «Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection» Medicine (Baltimore) 2000 V.79 p.47-56

20. Casaril M, Stanzial AM, Tognella P. et. al. «Role of iron load on fibrogenesis in chronic hepatitis C» Hepatogastroenterology 2000 V.47 p.220-225

21. Castera L, Hezode C, Roudot-Thoraval F. et. al. «Worsening of steatosis is an independent factor of fibrosis progression in untreated patients with chronic hepatitis C and paired liver biopsies» Gut. 2003 V.52 p.288-292

22. Cicardi M, Cesana B, Del Ninno E. et. al. «Prevalence and risk factors for the presence of serum cryoglobulins in patients with chronic hepatitis C» J. Viral Hepat 2000 V.7p.l38-143

23. Colombo M. «Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma» Semin Liver Dis 1999 V.19 p.263-269

24. D'Ainigo G. «Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis» Kidney Intern 1998 V.54 p.650-671

25. Daoud MS, Gibson LE, Daoud S. «Chronic hepatitis C and skin diseases: a review» Mayo Clin Proc. 1995 V.70 p.559-564

26. Degos F., Christidis C., Ganne-Carrie N. «Hepatitis C virus related cirrhosis: time to occurrence of hepatocellular carcinoma and death» Gut 2000 V.47 p. 131 -136

27. Deutsch M, Theodosiadis G, Hadziyannis AS. et. al. «Immune thrombocytopenia in chronic hepatitis C» J. Hepatol. 1997 V.26 p. 199

28. Donada C, Cnicitti A, Donadon V. et. al. «Systemic manifestations and liver disease in patients with chronic hepatitis C and type II or III mixed cryoglobulinaemia» J. Viral. Hepat. 1998 V.5 p. 179-185

29. Durante-Mangoni E., Zampino R., Ruggiero G. et. al. «Mild chronic hepatitis C with steatosis: Which treatment?» Hepatology 2005 V.41 p.l 198

30. Dusheiko G.M. «The natural course of chronic hepatitis C: implications for clinical practice» J. Viral Hepat. 1998 V.5 p.9-12

31. Emilia G, Luppi M, Ferrari MG. et. al. «Hepatitis C virus-induced leukothrombocytopenia and haemolysis» J. Med Virol. 1997 V.53 p. 182-184

32. Farci P., Purcell RH. «Clinical significance of hepatitis C virus genotypes and quasispecies» Semin Liver Dis. 2000 V.20 p. 103-126

33. Fartoux L, Chazouilleres O, Wendum D. «Impact of steatosis on progression of fibrosis in patients with mild hepatitis C» Hepatology 2005 V.41 p.82-87

34. Fattovich G., Giustina G., Degos F. et. al. «Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients» Gastroenterology 1997 V.112 p.463-472

35. Ferri C, La Civita L, Fazzi P. et. al. «Intersticial lung fibrosis and rheumatic disorders in patients with hepatitis C virus infection» Br. J. Rheumatol. 1997 V. 36 p.360-365

36. Fontaine H, Nalpas B, Poulet B. et. al. «Hepatitis activity index is a key factor in determining the natural history of chronic hepatitis C» Hum. Pathol. 2001 V.32 p.904-909

37. Fornasieri A, Bernasconi P, Ribero ML. et. al. «Hepatitis C vims (HCV) in lymphocyte subsets and in B lymphocytes expressing rheumatoid factor cross-reacting idiotype in type 2 mixed cryoglobulinaemia» Clin Exp Immunol 2000 V.122 p.400-403

38. Forton DM, Thomas HC, Murphy CA, et. al. «Hepatitis C and cognitive impairment in a cohort of patients with mild liver disease» Hepatology 2002 V.35 p.433-439

39. Ganne-Carrie N, Medini A, Coderc I. et. al. «Latent autoimmune thyroiditis in untreated patients with HCV chronic hepatitis: a case-control study» J. Autoimmun. 2000 V.14 p. 189-193

40. Garas G., Morgan C.A. «Hepatitis C and mixed cryoglobulinemia: a case of primary gastrointestinal necrotizing vasculitis» Aust N. Z. J. Med. 1996 V.26 p.110-111

41. Gordon S.C., Bayati N., Silverman A. et. al. «Clinical outcome of hepatitis C as a function of mode of transmission» Hepatology 1998 V.28 p.562-567

42. Gorg S, Niederstadt C, Klouche M. et. al. «Intestinal vasculitis and glomerulonephritis in hepatitis C-associated cryoglobulinemia» Immun. Infect 1995 V.23 p.29-31

43. Hadziyznis SJ. «Nonhepatic manifestations and combined diseases in HCV infection» Dig. Dis. Sci. 1996 V.41 p.63-74

44. Hadziyannis SJ. «Skin diseases associated with hepatitis C virus infection» J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998 V.10 p. 12-21

45. Herve S, Savoye G, Riachi G. et. al. «Chronic hepatitis C with normal or abnormal aminotransferase levels: is it the same entity?» Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 V.13 p.495-500

46. Hézode C., Lonjon I., Roudot-Tlioraval F. «Impact of smoking on histological liver lesions in chronic hepatitis C» Gut 2003 V.52 p. 126-129

47. Hezode C, Roudot-Tlioraval F, Bralet MP. et. al. «Factors associated with steatosis and relationship between, steatosis and the severity of the disease in patients with chronic hepatitis C» Gastroenter. Clin Biol. 2000 V.24 p.82-87

48. Hoofnagle JH. «Hepatitis C: the clinical spectrum of disease» Hepatology 1997 V.26 p. 15-20

49. Hourigan LF., Macdonald GA., Purdie D. et. al. «Fibrosis in chronic hepatitis C correlates significantly with body mass index and steatosis» Hepatology 1999 V.29 p.1215-1219

50. Hwang SJ., Luo JC., Chu CW. et. al. «Hepatic steatosis in chronic hepatitis C virus infection: prevalence and clinical correlation» J Gastroenterol Hepatol. 2001 V.16 p.190-195

51. Idilman R., Colantoni A., De Maria N. et. al. «Lymphoproliferative disorders in chronic hepatitis C» J Viral Hepat. 2004 V.l 1 p.302-309

52. Inarrairaegui M., Elizalde I., Martinez Echeverría A. et. al. «Chronic hepatitis C virus infection» An Sist Sanit Navar. 2004 V.27 Suppl 2 p.69-80

53. Jablonska J, Zabek J, Kozlowska J. et. Al. «Immunological disorders in patients with chronic viral hepatitis type C» Przegl Epidemiol. 2001 V.55 p.459-464

54. Jacg F, Emmerich HJ, Heron E. et. al. «Distal gangrene and cryoglobulinemia related to hepatitis C virus infection with presence of anticardiolipin antibodies» Rev. Med. Intern. 1997 V.l8 p.324-327

55. Jarmay K, Karacsony G, Ozsvar Z. et. al. «Assessment of histological features in chronic hepatitis C» Hepatogastroenterology 2002 V.49 p.239-243

56. Karlsberg PL, Lee WM, Casey DL. «Cutaneous vasculitis and rheumatoid factor positivity as presenting signs of hepatitis C virus-induced mixed cryoglobulinemia» Arch Dermatol. 1995 V.131 p.l 119-1123

57. Kasahara A., Hayashi N., Mochizuki K. et. al. «Risk factors for hepatocellular carcinoma and its incidence after interferon treatment in patients with chronic hepatitis C» Hepatology 1998 V.27 p. 1394-1402

58. Khokhar N., Mushtaq M., Mukhtar AS. et. al. «Steatosis and chronic hepatitis C virus infection» J Pak Med Assoc. 2004 V.54 p. 110-112

59. Kronenberger B, Ruster B, Lee JH. et. al. «Hepatocellular proliferation in patients with chronic hepatitis C and persistently normal or abnormal aminotransferase levels» J Hepatol. 2000 V.33 p.640-647

60. Leone N., Rizzetto M. «Natural history of hepatitis C virus infection: from chronic hepatitis to cirrhosis, to hepatocellular carcinoma» Minerva Gastroenterol Dietol. 2005 V.51 p.31-46

61. Lidove O., Cacoub P., Maisonobe T. et. al. «Hepatitis C virus infection with peripheral neuropathy is not always associated with cryoglobulinaemia» Ann Rheum Dis. 2001 V.60 p.290-292

62. Lo Iacono O., De Castro M., Garcia-Buey L. et. al. «Epidemiological risk factors and clinico-pathological presentation in chronic hepatitis C» Hepatogastroenterology 1998 V.45 p. 1715-1721

63. Lock G, Knoll A, Hauer S. et. al. «Liver histology in hepatitis C: correlation with different biochemical and virological parameters» Med Klin. 2000 V.15 p.603-607

64. Lovy MR., Starkebaum G., Uberoi S. «Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: a mimic of rheumatoid arthritis» J Rheumatol. 1996 V.23 p.979-983

65. Lunel F., Cacoub P. «Treatment of autoimmune and extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection» J. Hepatol. 1999 V.31 p.210-216

66. Luppi M, Longo G, Ferrari MG. et. al. «Clinico-pathological characterization of hepatitis C virus-related B-cell non-Hodgkin's lymphomas without symptomatic cryoglobulinemia» Ann. Oncol. 1998 V.9 p.495-498

67. Manganelli P., SalaffI F., Pesci A. «Hepatitis C virus and pulmonary fibrosis» Recenti Prog Med 2002 V.93 p.322-326

68. Marcellin P. «Hepatitis C: the clinical spectrum of the disease» J. Hepatol 1999 V.31 p.9-16

69. Marcellin P, Akremi R, Cazals D. et. al. «Genotype 1 is associated with a slower progression of fibrosis in untreated patients with mild chronic hepatitis C» J. Viral Hepat. 1999 V.21 p.127-131

70. Marcellin P, Erlinger S. «Clinical picture and evolution of hepatitis C» Bull. Acad. Natl. Med. 1996 Jun-Jul p. 1267-1278

71. Mason AL, Lau JYN, Hoang N. et. al. «Association of diabetes mellitus and chronic hepatitis C virus infection» Hepatology 1999 V.29 p.328-333

72. Mazzaro C., Baracetti S., Camiello G.S. et. al. «Prevalence of extrahepatic manifestations of HC V infection» Hepatology 2001 Apr p. 18-22

73. Mazzaro C, Pozzato G, Zorat F. et. al. «Cryoglobulinaemic membranoproliferative glomerulonephritis and hepatitis C virus infection» Ital . J. Gastroenterol Hepatol 1999 V.31 p.45-53

74. Meliconi R, Andreone P, Fasano L. Et. Al. «Incidence of hepatitis C vims infection in Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis» Thorax 1996 V.51 p.315-317

75. Mizorogi F., Hiramoto J., Nozato A. et. al. «Hepatitis C virus infection in patients with B-cell non-Hodgkin's lymphoma» Intern Med. 2000 V.39 p. 112-117

76. Mondelli MU., Silini E. «Clinical significance of hepatitis C virus genotypes» J Hepatol. 1999 V.31 Suppl 1 p.65-70

77. Monti G, Galli M, Invermizzi F. et. al. «Cryoglobulinaemias: a multi-center study of the early clinical and laboratory manifestations of primary and secondary disease» Q.J.M. 1995 V.88 p.l 15-126

78. Nagayama K., Kurosaki M., Enomoto N. et. al. «Characteristics of hepatitis C viral genome associated with disease progression» Hepatology 2000 V.31 p.745-750

79. Nakajima A., Adachi M., Tanaka M. et. al. «Membranoproliferative glomerulonephritis and leukocytoclastic vasculitis without cryoglobulin in chronic hepatitis C virus infection» Intern Med. 2003 V.42 p. 1042-1046

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Анализы на хронический гепатит в

80. Nalpas B, Hispard E, Thepot V. et. al. «Sustained response rate in patients with mild chronic hepatitis C» J Viral Hepat. 2000 V.5 p. 131-141

81. Nduwayo L, Bacq Y, Valat C. et. al. «Thyroid function and autoimmunity in 215 patients seropositive for the hepatitis C virus» Ann. Endocrinol 1998 V.59 p.9-13

82. Niederau C., Lange S., Heintges T. et. al. «Prognosis of chronic hepatitis C: results of a large, prospective cohort study» Hepatology 1998 V.28 p. 1687-1695

83. Nozic D. «Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection» Vojnosanit Pregl. 2003 V.60 p.575-580

84. Okabe M., Fukuda K., Arakawa K. et. al. «Chronic variant of myocarditis associated with hepatitis C virus infection» Circulation 1997 V.96 p.22-24

85. Origgi L, Vanoli M, Carbone A. et. al. «Central nervous system involvement in patients with HCV-related cryoglobulinemia» Am. J. Med. Sci. 1998 V.315 p.208-210

86. Paoletti V., Donnarumma L., De Matteis A. et. al. «Peripheral neuropathy without cryoglobulinemia in patients with hepatitis C virus infection» Panminerva Med 2000 V.42 p. 175-178

87. Pouteil-Noble C, Maiza H, Dijoud F. et. al. «Glomerular disease associated with hepatitis C virus infection in native kidneys» Nephrol. Dial Transplant. 2000 V.15 p.28-33

88. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F. et. al. «Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C» J. Hepatol. 2001 V.34 p.730-739

89. Puoti C, Castellacci R, Montagnese F. «Hepatitis C virus carriers with persistently normal aminotransferase levels: healthy people or true patients?» Dig Liver Dis 2000 V.32 p.634-643

90. Puoti C. «HCV carriers with persistently normal ALT Levels: not too much healthy, not true patients» Rom J Gastroenterol. 2004 V.13 p.329-332

91. Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Cervera R. et. al. «Hepatitis C virus infection inimicring primary Sjogren's syndrome» Medicine (Baltimor) 2001 V.80 p. 1-8

92. Ramos-Casals M., Garcia-Carrasco M., Brito Zeron MP. et. al. «Viral etiopathogenesis of Sjogren's syndrome: role of the hepatitis C virus» Autoimmun Rev. 2002 V.l p.238-243

93. Rasul I, Shepherd FA, Kamel-Reid S. et. al. «Detection og occult low-grade B-cell-non-Hodgkin's lymphoma in patients with chronic hepatitis C infection and mixed cryoglobulinemia» Hepatology 1999 V.29 p.543-547

94. Rigamonti C, Andorno S, Maduli E. et. al. «Iron, hepatic stellate cells and fibrosis in chronic hepatitis C» Eur J Clin Invest. 2002 V.32 p.28-35

95. Ripault MP., Borderie C., Dumas P «Peripheral neuropathies and chronic hepatitis C: a frequent association?» Gastroenterol Clin Biol. 1998 V.22 p.891-896

96. Rivera J., Garcia-Monforte A., Pineda A. et. al. «Arthritis in patients with chronic hepatitis C virus infection» J Rheumatol 1999 V.26 p.420-424

97. Roca B. «Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection» Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004 V.22 p.467-470

98. Rubbia-Brandt L., Fabris P., Paganin S. et. al. «Steatosis affects chronic hepatitis C progression in a genotype specific way» Gut. 2004 V.53 p.406-412

99. Russo MW., Brown RS. «Should patients with chronic hepatitis C who have normal ALT levels be treated?» Curr Gastroenterol Rep. 2001 V.3 p.49-53

100. Ryder SD «Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study» Gut 2004 V. 53 p.451-455

101. Sartori M., Andorno S., La Terra G. et. al. «Evaluation of iron status in patients with chronic hepatitis C» Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998 V.30 p.396-401

102. Schott P., Hartmann H., Ramadori G. et. al. «Hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia. Clinical manifestations, histopathological changes, mechanisms of cryoprecipitation and options of treatment» Histol Histopathol 2001 V.16 p.1275-1285

103. Seeff LB. «The natural history of chronic hepatitis C virus infection» Clin Liver Dis. 1997 Nov V.l p.587-602

104. Seeff LB. «Natural history of hepatitis C» Am J Med. 1999 V.27 p.10-15

105. Sene D., Limai N., Cacoub P. et. al. «Hepatitis C virus-associated extrahepatic manifestations: a review» Metab Brain Dis. 2004 V.l9 p.357-381

106. Serfaty L., Aumaitre H., Chazouilleres O. et. al. «Determinants of outcome of compensated hepatitis C virus-related cirrhosis» Hepatology 1998 V.27 p.1435-1440

107. Serfaty L, Bonnand AM, Chretien Y. et. al. «Predictive factors of fibrosis progression in patients with mild hepatitis C» Gut. 2000 V.34 p.355-363

108. Seve P., Renaudier P., Sasco AJ. « Hepatitis C virus infection and B-cell non-Hodgkin's lymphoma: a cross-sectional study in Lyon, France» Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 V.16 p. 1361-1365

109. Shev S, Dhillon AP, Lindh M. et. al. «The importance of cofactors in the histologic progression of minimal and mild chronic hepatitis C» Liver 1997 V.l7 p.215-223

110. Stransky J, Stritesky J, Cieslarova B. et. al. «AST more than ALT level predict the progression of fibrosis in chronic HCV infection» Vnitr Lek 2000 V.48 p.56-59

111. Tarantino A, Campise M, Banfi G. et. al. «Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis» Kidney Intern. 1995 V.47 p.618

112. Tassopoulos N.S., Papatheodoridis G.V., Katsoulidou A. et. al. «Factors associated with severity and disease progression in chronic hepatitis C». Hepatogastroenterology 1998 V.45 p. 1678-1683

113. Thomas HC, Torok ME, Forton DM. et. al. «Possible mechanisms of action and reasons for failure of antiviral therapy in chronic hepatitis C» J. Hepatol. 1999 V.31 S.l p. 152-159

114. Tong MJ., el-Farra NS., Reikes AR. et. al. «Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C» N Engl J Med. 1995 V.332 p. 1463-1466

115. Trendelenburg M., Schifferii J. «Cryoglobulins are not essential» Ann. Rheum. Dis. 1998 V.57 p.3-5

116. Tsuboi K, Katayama M, Yuasa R. et. al. «Interferon-alpha-induced thyroid dysfunction in patients with chronic active hepatitis C: a transient, reversible and selflimited dysfunction» Intern. Med 1998 V.37 p.27-31

117. Wali M, Lewis S, Hubscher S. et. al. «Histological progression during short-term follow-up of patients with chronic hepatitis C virus infection» J. Viral Hepat. 1999 V.6p.445-452

118. Weidensaul D., Imam T., Holyst MM. et. al. «Polymyositis, pulmonary fibrosis, and hepatitis C» Arthritis Rheum 1995 V.38 p.437-439

119. Weiner SM, Berg T, Berthold H. et. al. «A clinical and virological study of hepatitis C virus-related cryoglobulinemia in Germany» J. Hepatol 1998 V.29 p.375-384

120. Wright M., Forton D., Main J. «Treatment of histologically mild hepatitis C virus infection with interferon and ribavirin: a multicentre randomized controlled trial» J Viral Hepat. 2005 V. 12 p.58-66

121. Wright M, Goldin R, Fabre A. et. al. «Measurement and determinants of the natural history of liver fibrosis in hepatitis C virus infection: a cross sectional and longitudinal study» Gut 2003 V.52 p.574-9

122. Yeo AE, Ghany M, Conry-Cantilena C. et. al. «Stability of HCV-RNA level and its lack of correlation with disease severity in asymptomatic chronic hepatitis C virus carriers» J. Viral Hepat. 2001 V.8 p.256-263

123. Zaltron S., Puoti M., Liberini P. et. al. «High prevalence of peripheral neuropathy in hepatitis C virus infected patients with symptomatic and asymptomatic cryoglobulinemia» Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998 V.30 p.391-395

124. Zarski JP, Mc Hutchison J, Bronowicki JP et. al. «Rate of natural disease progression in patients with chronic hepatitis C» J. Hepatol. 2003 V.38 p.307-314

125. Zignego A.L, Brechot C. «Extrahepatic manifestations of HCV infection: facts and controversies» J. Hepatol. 1999 V.31 p.369-376

126. Zuckerman E, Keren D, Rozenbaum M. «Hepatitis C virus-related arthritis: characteristics and response to therapy with interferon alpha» Clin Exp Rheumatol. 2000 V. 18 p.579-584

Источник: http://medical-diss.com/medicina/klinicheskaya-harakteristika-i-osobennosti-techeniya-hronicheskogo-gepatita-s-nizkoy-stepeni-aktivnosti

Хронический гепатит с активность 0

— это диффузное воспалительное заболевание печени, продол­жительность которого составляет 6 и более месяцев.

В этиологической структуре хронических гепатитов 70 — 80 % составляют хронические вирусные гепатиты (ХВГ). Хронизация развивается только при вирусных гепатитах (ВГ) с парентераль­ным механизмом передачи возбудителя — ГВ, ГД и ГС. Так после перенесенного острого гепатита В (ОГВ) без Д — агента и после ОГВ с Д — агентом ХГ формируется у 5-10% больных, после острой дельта (супер-) инфекции у вирусоносителя гепатита В у 70 % больных, а после острого гепатита С (ОГС) — у 70 — 80 % больных.

Согласно современной международной классификации болезней 10- ого пересмотра (МКБ — 10) среди хронических вирусных гепа­титов различают:

— хронический вирусный гепатит В без дельта агента (В. 18.1),

— хронический вирусный гепатит В с дельта агентом (В. 18.0),

— хронический вирусный гепатит С (В. 18.2),

— другой хронический вирусный гепатит (В. 18.8)

— хронический вирусный гепатит неуточненный (В 18.9). Помимо диагнозов предлагаемых МКБ — 10 в клинической прак­тике целесообразно выделить:

— хронический вирусный HBeAg — негативный гепатит В;

— хронический вирусный анти — НВе позитивный гепатит В;

— хронический вирусный гепатит смешанной этиологии (при вы­ явлении маркеров одновременно двух или более вирусов);

— хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушения­ ми (при обнаружении маркеров ВГВ, ВГС или ВГД — инфекции и аутоантител) с (или без) внепеченочными проявлениями.

Симптоматика ХВГ слабо выражена и неспецифична, что созда­ет определенные трудности для клинициста при постановке диаг­ноза и в оценке тяжести болезни. Характерными и наиболее часто встречающимися симптомами ХВГ являются недомогание и повы­шенная утомляемость, усиливающиеся, как правило, к концу дня.

Однако эти симптомы непостоянны и редко приводят к серьез­ным нарушениям трудоспособности. Такие симптомы, как тошнота, дискомфорт и боли в животе, суставные и мышечные боли, на­рушение сна, расстройства стула встречаются редко и могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующей па­тологией желудочно-кишечного тракта и других систем организ­ма. Желтуха, потемнение мочи, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, кожный зуд, плохой аппетит, кровоточивость из десен, увеличение и уплотнение печени и селезенки, определяе­мое при пальпации, нередко обнаруживаются лишь на далеко за­шедшей стадии ХВГ или даже на стадии декомпенсации уже сформировавшегося цирроза печени.

Таким образом, клинические симптомы не могут являться на­дежными критериями диагностики ХВГ. В связи с этим целесооб­разно использование различных лабораторных показателей, пре­жде всего биохимических. Активность АлАТ и АсАТ закономер­но повышена при ХВГ и нормализуется при наступлении ремис­сии или в результате эффективного лечения. Вместе с тем уровень активности печеночных ферментов не всегда отражает тяжесть течения ХВГ. Даже при стойко нормальном уровне АлАТ и АсАТ морфологические исследования достаточно часто позволяют вы­явить активный некрозо — воспалительный процесс в печени. Дру­гие биохимические показатели (билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, уровень альбумина, протромби-новый индекс) при ХВГ изменены мало на ранних стадиях забо­левания. Вследствие этого очень важным для практического врача являются иммунологические (серологические) и вирусологиче­ские методы исследования, позволяющие уточнить этиологию за­болевания и наличие (или отсутствие) репликативной активности вируса.

Использование инструментальных методов исследования пече­ни (УЗИ гепатодуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия и радиоизотопное исследование) позволяют выявить наличие пор­тальной гипертензии, на которую указывает увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, наличие варикозного расширения вен пищевода.

Важными методами диагностики ХВГ (и контроля эффективно­сти лечения) является биопсия печени. Морфологические иссле­дования позволяют установить точный диагноз, определить степень активности и стадию заболевания.

До недавнего времени по степени активности некротически воспалительного процесса в печени различали хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАТ).

Согласно современной классификации степень активности процесса в печени определяется в соответствии с полуколиче­ственным гистологическим индексом активности (ИГА) по Knodell (Кнодель) с оценкой в баллах четырех компонентов по­вреждения.

Составными компонентами ИГА являются:

1. перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 10 баллов);

  1. интралобулярная дегенерация и фокальный некроз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов);
  2. портальное воспаление (диапазон цифровой оценки состав­ ляет от 0 до 4 баллов);

4. фиброз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов).

Степень активности гепатита определяют по некрозовоспалительным изменениям и оценивают в баллах от 0 до 18 (это сумма трех первых компонентов ИГА);

1 — 3 балла — минимальная (ХВГ с минимальной активностью);

4-8 баллов — слабовыраженная (ХВГ со слабовыраженной ак­тивностью);

9-12 баллов — умеренно выраженная (ХВГ с умеренной степе­нью активности);

13-18 баллов — выраженная (ХВГ с выраженной степенью ак­тивности).

Стадию хронического вирусного гепатита определяют по сте­пени выраженности фиброза и оценивают в баллах от 0 до 4:

1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с порто — портальными септами;

3 — выраженный тяжелый фиброз;

4 — цирроз печени.

Таким образом, формулировка окончательного диагноза ХВГ должна включать в себя:

1. Этиологический фактор гепатита (с указанием наличия или отсутствия фазы репликации вируса);

  1. Степень активности гепатита (совокупность клинико-биохимических показателей и результатов гистологического исследования — ИГА);
  2. Стадию гепатита (наличие портальной гипертензии и выраженность фиброза морфологически).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д-АГЕНТА).

Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют. Самочувствие пациентов, как правило, долго остается удовлетво­рительным (чаще до формирования цирроза печени).

Лабораторные признаки. В биохимических показателях изме­нения представлены в основном умеренной стойкой гиперферментемией (повышением активности АлАТ и АсАТ в 2 — 3 — 5 раз), незначительным повышением тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови, умеренным снижением сулемовой пробы.

Специфическими маркерами ХВГВ без Д — агента являются: HBsAg, анти — НВс — JgM, ДНК ВГВ.

В зависимости от наличия (или отсутствия) HBeAg в крови, ХВГВ без Д — агента подразделяется на:

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — позитивный» («дикий» вариант);

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — негативный» (мутантный вариант).

1. в фазу репликации — HBsAg, HBeAg, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ;

  1. в фазу интеграции — HBsAg, анти — НВе, анти — НВс (суммар­ ные), ДНК ВГВ (определяется или нет). Маркеры репликации HBeAg, анти НВс — JgM и симптомы заболевания, как правило отсутствуют.

— HBsAg, анти — НВе, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ. Этому серологическому профилю, обычно, соответ­ствуют клинико-биохимческие признаки выраженного пора­жения печени, увеличение селезенки, вторичные печеночные знаки, как правило — гиперферментемия. Этот вариант ХВГВ отличается также выраженной циррогенностью и труднее под­дается противовирусному лечению.

Мутация 1-ая заключается в замене G (глицина) на А (аргинин) в позиции 1896 пре — ядерного (пре — core) региона генома ВГВ, что приводит к подавлению синтеза протеина HBeAg на уровне трансляции, а 2-ая — изменения в промотере ядра и разрушающие секрецию HBeAg на уровне транскрипции. Наиболее распространен этот вариант ХВГВ в Южной Европе и Азии (30-80%), в то время в Северной Европе и США только у 10 -40%пациентов отсутствует HBeAg.

В настоящее время повышенное внимание привлекают мутации в S — регионе HBV — кодирующем поверхностный антиген (HBV «S» вариант) в связи с тем, что из-за нарушения структуры HBsAg данные варианты вируса могут не обнаруживаться имею­щимися тест — системами, а современные вакцины не будут эф­фективно защищать против мутантных вирусов. Количество больных с данным вариантом вируса в настоящее время невелико, однако в будущем эта проблема может стать серьезной. Уже раз­рабатываются модифицированные вакцины, включающие вари­антный поверхностный антиген.

Исследования с использованием методов молекулярной гибри­дизации (проведенные в последнее время) свидетельствуют о том, что у носителей («здоровых») ВГВ могут одновременно присут­ствовать как «дикий», так и HBeAg минус штамм ВГВ («мутант­ный»), при этом их соотношение динамически изменяется. Более того, соотношение циркулирующих «диких» и «мутантных»ВГВ может оказывать влияние на патогенез ХВГВ.

У большинства «HBeAg — негативных» больных заражение вирусом ГВ происходит в детстве, а заболевание обычно протекает бессимптомно в течении 3-4 десятилетий, приводя, как правило, к подтвержденному циррозу печени. У 25 — 30% пациентов цирроз прогрессирует, достигая стадии терминальных осложнений в те­чении 10 лет. Вирусологические и биохимические признаки хро­нического «HBeAg — негативного» гепатита В варьируют от пе­риодической до постоянной виремии и повышенного уровня трансаминазы. Выделяют три основных формы течения.

1. Острый возвратный гепатит В. чередование обострений с периодами биохимической и вирусологической ремиссии;

2. Невозвратный хронический гепатит В;

Самопроизвольное выздоровление при этом варианте ХВГВ на­ блюдается крайне редко , а анти — НВс — JgM (маркер этиологиче­ского диагноза острого гепатита В), в низком титре обнаружива­ется у этих пациентов.

Таким образом HBeAg — негативный хронический вирусный гепатит В является клинико-паталогическим синдромом, ха­рактеризующимся наличием следующих признаков:

— хроническое носительство ВГВ;

— признаки хронического гепатита по данным гистологического и биохимического исследования;

— признаки поражения печени при ультразвуковом и радиоизо­топном исследованиях;

— длительное (не менее 1 года) выявление анти — НВе в сыворотке крови при отсутствии HBeAg;

— уровень ДНК ВГВ выше 10 4 — 10 5 копий в 1 мл;

— отсутствие маркеров ВГД;

— отсутствие маркеров ВГС.

Терминология и формулировка диагноза.

В процессе установления окончательного диагноза предшест­вуют определенные этапы работы, во время которой первона­чальный, предполагаемый диагноз после углубленного обследо­вания уточняется и принимает форму окончательного диагноза.

а) При первичном обнаружении HBsAg в крови (случайно или при плановом обследовании) пациент направляется в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) территориальной поликлини­ки. Врачом — инфекционистом проводится первичный клиниче­ский осмотр. При наличии желтухи, симптомов печеночной ин­токсикации (рвота, потеря аппетита, головокружение и т. п.) паци­ент госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит В», где проводится дифференциальная диаг­ностика между «острым вирусным гепатитом В» и «обострением хронического вирусного гепатита В» (с или без дельта агента).

В отсутствие клинических симптомов заболевания, пациент бе­рется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, дважды, с интервалом в 2-3 недели, исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении в обоих анализах нормальных или умеренно повышенных показателей АлАТ и АсАТ (не более 3-6 норм в системе СИ) больной направ­ ляется на плановую консультацию и дообследование в консульта­тивный специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами: при нормальных показателях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство HBsAg», при повышенных — с диагнозом «хронический вирусный гепатит В» (подозрение). Все предварительные диагнозы должны передаваться врачами поли­клиник в региональную санитарно — эпидемиологическую стан­цию (СЭС) (пока это, к сожалению, у нас необязательно).

В консультативном специализированном гепатологическом цен­тре проводится углубленное (вирусологическое и морфологиче­ское) обследование с целью уточнения диагноза. В окончательном диагнозе указывается этиология, фаза и степень активности про­цесса, характер поражения печени.

Например: «Хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HBeAg — позитивный) с умеренной степенью активности, фаза реп­ликации». После этого решаются вопросы лечебной тактики, и, желательно, окончательный диагноз передать в региональную СЭС:

б) При сохраняющейся циркуляции HBsAg более 6-ти месяцев после перенесенного острого вирусного гепатига В, на фоне нор­мальных показателей Ал AT и АсАТ, больному выставляется ди­агноз «носительство HBsAg». Пациент продолжает наблюдаться в КИЗ с частотой 1 раз в 6 месяцев и может быть направлен на до­обследование в диспансерно — консультативный кабинет (ДКК) гепатологического центра 1 ГБ.

Если персистенция HBsAg после ОВГВ сохраняется более 6-ти месяцев на фоне повышенных показателей Ал AT и АсАТ, боль­ному может быть выставлен диагноз «ХВГВ (подозрение)», и он в плановом порядке направляется на дообследование и уточнение диагноза в консультативный специализированный гепатологический центр 1 ГБ после чего выбирается оптимальная тактика ле­чения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В С ДЕЛЬТА АГЕНТОМ

Клинико-лабораторная характеристика. Типичными клинико-биохимическими проявлениями болезни являются разной сте­пени выраженности астено-вегетативные явления, вторичные пе­ченочные знаки, плотность консистенции печени и селезенки, волнообразный характер гиперферментемии, изменение осадоч­ных проб (диспротеинемия), рано появляющиеся проявления отечно — асцитического синдрома. При ХВГВ с Д — агентом, срав­нительно с ХГ другой этиологии, цирроз печени может развивать­ся значительно чаще и в более ранние сроки.

Специфическими маркерами , подтверждающими наличие дель­та — инфекции, являются анти HDV (суммарные, анти -HDV -JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом в фазе репликации HDV в крови обна­руживаются HBsAg и другие маркеры HBV, в зависимости от фа­зы (интеграции или репликации HBV), а также анти — HDV (как суммарные так и класса JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом вне фазы репликации HDV в. крови обнаруживаются HBsAg (а также другие маркеры HBV в зависимости от фазы интеграции или репликации HBV), и только анти -HDV (суммарные).

Терминология и формулировка диагноза. В клинической прак­тике разграничение ХВГВ без Д — агента с ХВГВ с Д — агентом часто затруднено из-за отсутствия типичных для инфекции при­знаков на ранних этапах болезни. Поэтому при случайном пер­вичном обнаружении HBsAg в крови пациент должен пройти те же этапы обследования в процессе диагностики, что и при ХВГВ без Д — агента (см. выше) с аналогичными формулировками пред­варительного диагноза до установления окончательного диагноза.

В случаях сохраняющейся персистенции HBsAg более 6 месяцев после перенесенной острой дельта — инфекции (коинфекция или суперинфекция) пациент продолжает диспансерное наблюдение в КИЗе с частотой 1 раз в 3 месяца и направляется в плановом по­рядке на дообследование и уточнение диагноза в гепатологический центр 1ГКБ. Вопросы лечебной тактики решаются индиви­дуально по результатам углубленного обследования.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ХВГС)

Клинико-лабораторная характеристика ХВГС, как правило, протекает без клинических признаков. Заболевание может разви­ваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии, так и на фоне нормального уровня АлАТ и АсАТ.

У больных ХВГС могут присутствовать иммуно — опосредованные внепеченочные проявления, такие как ревматоидные симптомы, кератоконьюктивит, красный плоский лишай, гломерулонефрит, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, дерматомиозит, смешанная криоглобулинемия, апластическая анемия и др. криоглобулины оп­ределяются в сыворотке крови у трети пациентов с ХВГС, но кли­нические проявления заболевания встречаются значительно реже.

Специфическими маркерами являются анти — HCV и РНК -HCV. В фазе репликации в крови обнаруживаются и анти — HCV, и РНК НС V. Вне фазы репликации в крови определяются только анти-HCV.

Терминология и формулировка диагноза. Хронический вирусный гепатит С — это малосимптомное заболевание, в связи с чем диагно­стический процесс часто начинается с обнаружения анти — HCV во время плановых или профилактических обследований.

а) В случае первичного выявления анти-HCV пациент направ­ляется в КИЗ территориальной поликлиники. Врачом — инфекцио­нистом (при его отсутствии — семейным врачом или участковым те­рапевтом) проводится первичный клинический осмотр пациента. Если имеются симптомы печеночной интоксикации (слабость, сни­жение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье) и желтуха, больной направляется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С» (ОВГС). При отсутствии указанных симптомов пациент берется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, в территориальной поликлинике дважды с интервалом 3 недели исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении повышения АлАТ и АсАТ (более чем 6 — 12 раз в системе СИ) больной госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С». При обнаружении умеренно повышенных или нормальных показателей АлАТ и АсАТ пациента следует направить на консультацию в специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами :

— при нормальных уровнях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство анти — HCV»;

— при умеренной гиперферментемии (до 4-6 норм) — с диагнозом «хронический вирусный гепатит С (подозрение)».

До плановой консультации в специализированном гепатологическом центре 1 КБ в КИЗ осуществляется диспансерное наблюдение, кратность и объем которого аналогичны диспансерному наблюде­нию больных с HBsAg и подозрением наХВГВ без (или с) Д- агентом.

В гепатологическом центре 1ГКБ пациенту проводится углуб­ленное (вирусологическое и др.) обследование с целью уточнения диагноза. Нормальные показатели АлАТ и АсАТ при HCV — ин­фекции часто не свидетельствуют о благоприятном исходе болез­ни и не исключают значительного поражения печени. Пациентам с нормальным уровнем АлАТ и АсАТ и РНК — НС V в крови необ­ходимо проведение биопсии печени. В окончательном диагнозе указывается фаза и степень активности процесса, характер поражения печени. Например «хронический вирусный гепатит С с ми­нимальной степенью активности, фаза активной репликации».

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Хронический гепатит с лечится или нет

От окончательного диагноза зависит выбор лечебной тактики. Окончательный диагноз передается(желательно, но необязательно у нас) в региональную СЭС.

б). В случаях подозрения на формирование хронического ви­русного гепатита С. После перенесенного острого гепатита С, пациент направляется на плановую консультацию в гепатологиче­ский центр 1ГКБ или к врачу тою инфекционного стационара где впервые был поставлен диагноз «острого вирусного гепатита С» для углубленного дообследования и уточнения диагноза.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Хронические вирусные гепатиты — микст (ХВГ — микст) разви­ваются в результате инфицирования организма двумя или более вирусами. Чаще всего встречаются ХВГ — микст В без дельта агента + С и ХВГ — микст В с дельта агентом + С. Во время кли­нического осмотра при ХВГ — микст, как правило, обнаружива­ются признаки выраженного поражения печени:

— плотная консистенция печени и селезенки, «вторичные» пече­ночные знаки. В биохимических показателях крови имеется гиперферментемия, как правило, активность АлАТ и АсАТ превы­шает 6 — 10 норм (в системе СИ), диспротеинемия, снижается уровень холестерина. Часто в динамике наблюдения отмечаются признаки прогрессирования заболевания.

При одновременном обнаружении HBsAg и анти — HCV в крови больного во время случайного или планового обследования этапы исследования, предшествующие установлению окончательного диагноза аналогичны таковым при ХВГВ без Д — агента (или с Д -агентом) и ХВГС. В качестве предварительного диагноза может быть выставлен диагноз «хронический вирусный гепатит — микст В + С (подозрение)».

Окончательный диагноз включает определение фазы и степени активности, характер поражения печени, этиологию процесса. В крови больного может отмечаться фаза активной репликации как одного вируса, так и, одновременно, двух и трех вирусов. Например: «хронический вирусный гепатит — микст (В с дельта агентом + С) с выраженной степенью активности, фаза активной реплика­ции HCV и HDV». Выбор лечения зависит от окончательного диагноза.

На сегодняшний день не вызывает сомнения наличие связи хро­нической ВГВ и HCV инфекции и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — на фоне цирроза или в его отсутствие. Распространен­ность ГЦК приблизительно совпадают с распространенностью носительства ВГВ и HCV — инфекции.

Со времени установления факта интеграции HBV ДНК в геном печеночной клетки было показано, что HBV in vitro трансформи­рует нормальные клетки и индуцирует развитие опухоли у живот­ных. Антигены и нуклеиновые кислоты вируса были обнаружены у больных ГЦК в ткани опухоли. Наличие длительного периода от инфицирования до развития ГЦК (насчитывающего обычно деся­тилетия) позволяют предполагать, что вирус не имеет в своем ге­номе онкоген, за исключением HBxAg, который является регуляторным белком, усиливающим синтез вирусных белков и играет особую роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карцино­мы. На основании частого развития ГЦК на фоне цирроза печени предполагается участие в канцерогенезе процессов хронического воспаления и регенерации, способствующих индукции или селек­ции опухолевых клонов. Дополнительное значение могут иметь нарушения функции иммунной системы организма под влиянием хронической вирусной инфекции — уменьшение количества Т -лимфоцитов и нарушение регуляции экспрессии рецепторов к фактору некроза опухоли. Высвобождение лимфокинов и других вспомогательных медиаторов в инфицированной вирусом печени также может способствовать развитию злокачественного новооб­разования. При HCV инфекции — канцерогенное действие вируса, несомненно.

Дополнительными кофакторами в развитии HBV — индуциро­ванной ГЦК являются афлатоксин B1 и сопутствующая инфек­ция HDV или HCV. Афлатоксин Bi образуется грибками в некоторых продуктах питания, хранящихся в теплых и сырых местах, и обладает мутагенными свойствами.

Выявлена корреляция между влиянием на печень афлатоксина и хронической HBV и HCV инфекции (наблюдалось преимущест­венно в Африке и на побережье Юго-Восточной Азии) и высоким риском развития ГЦК. У больных с сочетанной хронической HBV и HDV инфекцией отмечалось более быстрое развитие рака пече­ни по сравнению с больными только с HBV и HCV инфекцией. Предварительные данные свидетельствуют о том, что больные с наличием в сыворотке маркеров НВ V и HCV имеют особенно вы­сокий риск развития ГЦК.

Прогноз больных с наличием анти — HCV значительно хуже по сравнению с больными, имеющими в сыворотке HBsAg или с ал­коголь — индуцированным раком печени, так как опухоль при HCV — инфекции имеет тенденцию к мультифокальному росту и часто поздно диагностируется. Примерно в половине случаев к моменту установления диагноза обнаруживаются региональные или отдаленные метастазы, 5 — летняя выживаемость составляет всего 4 — 7%. Средняя выживаемость неоперабельных и не отве­чающих на лечение больных не превышает 6 месяцев. В связи с этим больные ХВГВ, ХВГД, ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня алъфа-фетопротеина сыворотки для выявления рака печени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С НСV ИЛИ АНТИ-HСV

Медицинскому работнику, при первичном выявлении HBsAg или анти — HCV следует исследовать биохимические показатели крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, белковый спектр) в КИЗ территориаль­ных поликлиник. Возможно первое исследование биохимии крови провести по месту работы с последующей явкой в КИЗ для осмотра врачом — инфекционистом (при его отсутствии — терапевтом участ­ковым или семейным врачом) территориальной поликлиники.

Тактика ведения в дальнейшем зависит от результатов исследо­вания биохимических показателей.

1. В случаях обнаружения нормальных биохимических показа­телей. Медицинские работники с HBsAg или с анти — HCV и нор­мальным уровнем АсАТ и АлАТ ставятся на диспансерный учет в КИЗе территориальной поликлиники. Им проводится на протяже­нии 6 месяцев регулярное исследование биохимических показате­лей крови и клинический осмотр врача 1 раз в месяц, HBsAg и ан­ти — HCV раз в 3 месяца.

После этого, при сохранении HBsAg или анти — HCV в крови медицинского работника следует направить на плановое углуб­ленное обследование в специализированный гегатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. В случаях, когда у медицинского работника с HBsAg (или ан­ ти — HCV) повышены уровни АсАТ и АлАТ (не выше 4-8 норм):

— медицинский работник ставится на диспансерный учет в КИЗ территориальных поликлиник;

— направляется на плановою консультацию в специализирован­ ный гепатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза;

— до проведения плановой консультации в специализированном гепатологическом центре, профессором, доцентом или врачом — инфекционистом в территориальной поликлинике осуществ­ ляется диспансерное наблюдение с клиническим осмотром и исследованием АсАТ и АлАТ ежемесячно;

— при необходимости назначается комплекс базисной и симпто­ матической терапии.

3. В случаях, когда у медицинских работников с HBsAg или ан­ ти — HCV обнаружена повышенная активность АсАТ-и АлАТ (свыше 5

— пациенты направляются на консультацию в инфекционные стационары в районах или в гепатологический центр 1ГКБ с диагнозом «подозрение на вирусный гепатит В (или С)».

Медицинские работники, находящиеся на диспансерном учете, могут продолжить работу по специальности при соблюдении пра­вил противоэпидемического режима (отстранение от донорства, работа в перчатках, строгое соблюдение правил личной гигиены и др).

— подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ территориальной поликлиники или инфекционного стационара, гепатологического центра 1ГКБ, где был установлен первичный диагноз;

— могут возвращаться к производственной деятельности не ра­ нее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико- биохимические показатели являются удовлетворительными;

— медицинским работникам, приступившим к производственной деятельности через 1 месяц после выписки, у которых сохраняет­ ся в крови HBsAg (и всем — после острого гепатита С) следует временно исключить работы, связанные с парентеральными манипуляциями, сроком до 6 месяцев. В дальнейшем, при исчезно­вении из крови HBsAg и РНК — HCV, эти временные ограничения снимаются.

В случаях сохранения HBsAg и РНК — HCV более 6 месяцев по­сле острого гепатита В или С, медицинский работник может про­должить свою профессиональную деятельность при условии стро­гого соблюдения правил санэпидрежима (отстранение от донорст­ва, даже по экстренным показаниям, работа только в перчатках, тщательное соблюдение всех правил личной гигиены).

На всех этапах обследования медицинским работникам оказы­вается необходимый комплекс лечебных мероприятий;

— базисная и симптоматическая терапия до получения результа­тов углубленного обследования;

— противовирусная терапия — после постановки окончательного диагноза.

Базисное лечение медицинских работников с HBsAg или анти–НСV проводится в амбулаторных условиях врачами — инфекцио­нистами КИЗ территориальных поликлиник, при необходимости вместе с профессором или доцентом кафедры инфекционных бо­лезней (гепатологический центр 1ГКБ).

Стационарная противовирусная терапия может назначаться вра­чами — инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и инфекционных стационаров или врачами — консультантами (про­фессор, доцент) гепатологического центра 1ГКБ.

Коррекция противовирусной терапии, выбор оптимальных схем, комбинированная терапия с использованием двух и более проти­вовирусных средств, а также мониторинг эффективности лечения необходимо осуществлять под контролем сотрудников кафедры инфекционных болезней ВНМУ (профессор, доцент) и врачей ге­патологического центра 1ГКБ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д — АГЕНТА).

Перед началом лечения больному следует выполнить скрининговые тесты, которые бы помогли определить состояние синтети­ческой, детоксикационной функции печени, выраженность цитолитического, холе статического и паренхиматозно-воспалитель­ного синдромов болезни.

  • Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЦФ.
  • Белок, белковые фракции.
  • Билирубин.
  • Протромбиновое время.
  • Мочевина, креатинин.
  • Холестерин, желчные кислоты.
  • Сывороточное железо 1 .
  • Тиреотропный гормон 1 .
  • УЗИ щитовидной железы.

( 1 . Если предполагается лечение ИФН.)

При необходимости исключают сопутствующие заболевания пе­чени, которые могут протекать с клиникой ХГ: гемохроматоз, бо­лезнь Коновалова — Вильсона, дефицит а — 1 антитрипсина, первич­ный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз пе­чени, алкогольную болезнь печени, лекарственный гепатит.

Стандартные лечебные мероприятия включают в себя базисную и противовирусную терапию. Их объем определяется характером поражения печени, степенью активности и фазой репликации процесса.

1. Диета — стол №5 с индивидуальными модификациями;

2.средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (бифи-форм, панкреатин, полизим 2:1, фестал и др.). курс 2-3 недели, 1 раз в 3 месяца;

3. препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (мультитабс, антиоксиданты, полизим и др.), курс 1 -2 месяца, 3 -4 раза в год;

4.социально — профессиональные аспекты терапии и реабили­тации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психо­ эмоциональная и социальная поддержка);

5.лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства.

Критерии отбора больных:

  1. Активность аминотрансфераз более чем в 3 раза (далее АлАТ>3N.
  2. Наличие HBsAg (в случае «дикого» штамма вируса), а также HBV — DNA в сыворотке крови;
  3. Лучше отвечают на лечение — женский пол;
  4. Отсутствие коинфекции (HDV; ВИЧ);
  5. Лучше отвечают на лечение больные до 5 лет течения болез ни.

Критерии отбора больных

Отсутствие противопоказаний. Повышение АлАТ > 6 месяцев. Маркеры HBV; HBeAg+;HBV

Гистологические исследова­ния (рекомендуется)

Интерферон а2β (ЭБЕРОН) Доза — 3,5,6,9,10 ME 3 раза в неделю, курс — 6 месяцев.

Контроль за ходом терапии

Клинический осмотр 2 раза в месяц. Исследование крови (общий + тромбоциты; АлАТ) 2 раза в месяц. Определение HBeAg/ HBV -DNA l paз в месяц.

Показатели эффективности лечения

Нормализация АлАТ. Сероконверсия HBeAg в анти НВе или исчезновение HBV –DNA

Таким образом, ИФН — терапия показана больным в стадии репли­кации, а в стадии интеграции (при отсутствии маркеров активности) показано диспансерное наблюдение за больными (базисная терапия).

У больных ХВГВ, вызванного вирусом — «мутантом» HBeAg — негативного ХВГВ (отсутствие HBeAg при наличии других маркеров вируса ГВ) ответ на ИФН — терапию будет хуже и по­требуется повысить дозу или назначить комбинированную тера­пию (ИФН + ламивудин).

Гиперчувствительность к какому — либо из компонентов препарата.

Нейтропения и/или тромбоцитопения (100 тыс. и <).

Психоз или тяжелая депрессия, в том числе в анамнезе.

Заболевание сердца с клинической симптоматикой.

Декомпенсировнанный сахарный диабет.

Аутоиммунные заболевания, особенно тиреоидит.

Трансплантация органов, за исключением трансплантации печени.

Ранее проводимая длительная иммуносупрессивная терапия:

Неконтролируемые судорожные синдромы.

Тяжелая почечная недостаточность.

— ЕБЕРОН альфа Р — 3,5,6,9,10 млн. ME;

— БИОФЕРОН альфа 2 в — 3; 5 млн. ME;

3-6 ME 3 раза в неделю в течении 6 месяцев, или 9-10 ME 3 раза в неделю в течении 4 месяцев.

У больных ответивших на ИФН — терапию между 8 и 12 неделями лечения отмечается врем енное повышение активности АлАТ вследствие «цитолити ческог о кризиса» (лизис инфицированных вирусом гепатоцитов обусл овленный активацией иммунной сис­ темы), и, как правило, служит хорошим прогностическим призна­ком. Дозы и схемы лечения препаратами интерферона зависят от активности процесса, характера поражения, препарата, его пере­носимости и многих других факторов.

2. Ламивудин (зеффикс) — назначают по 100 мг внутрь одно­ кратно ежедневно или в виде раствора для приема внутрь, содер­ жащего 5 mi/мл ламивудина.

Основные ограничения в терапии ламивудином связаны с разви­тием лекарственной резистентности. Обычно она возникает после 6 мес. терапии, а также образованием устойчивых к лечению YMDD мутантов HBV. Чем дольше продолжается лечение лами­вудином, тем выше частота положительного ответа на лечение.

3. Амиксин назначается по схеме: 125 мг первые два дня, затем по 125 мг через день — 20 таблеток, а затем по 1 таблетке в неделю 10-20 недель.

Базисное лечение ХВГВ без Д — агента проводится в амбулатор­ных условиях врачом инфекционистом КИЗ, а стандартная проти­вовирусная терапия врачами — консультантами гепатологического центра 1ГКБ вместе с врачами инфекционистами инфекционных стационаров, КИЗ.

ЛЕЧЕНИЕ ХВГВ С Д

Терапия ХВГВ с Д — агентом состоит из базисного лечения и ИФН — терапии, медикаментозного лечения, аналогичного прово­димой терапии ХВГВ без Д — агента.

ИФН — терапия предусматривает введение больших доз интер-феронов (5-6-9-10 млн. ME в день) трижды в неделю более дли­тельным курсом (не менее 12 месяцев п/к или в/м). Эффектив­ность ее при наличии Д — агента ограничена, переносимость на­много хуже, чем у больных ХВГВ без Д — агента.

Целесообразность назначения ИФН — терапии определяется ин­дивидуально для каждого пациента только после углубленного обследования. Терапия и контрольные исследования могут прово­диться в амбулаторных условиях, а госпитализация в инфекцион­ные стационары осуществляется при обострениях с необходимо­стью инфузионной терапии (с дезинтоксикоционной, дегидрата-ционной, заместительной целью).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С.

Основными направлениями терапии ХВГС является базисное и этиотронное (специфическое медикаментозное) лечение. Отбор пациентов для лечения;

— Гистологические изменения ткани печени. Показанием к на­ значению ИФН — терапии служит умеренное или тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимается индивидуально в каждом отдельном случае.

Возраст. Пациенты старше 60 лет с низкой активностью гепатита, как правило, не нуждаются в ИФН — терапии; маловероятно, что они физически доживут до осложнений. — Клинические проявления. Наличие у больных астеновегетативного синдрома свидетельствует в пользу назначения про­тивовирусного лечения. Уровень виремии и генотипа вируса информативны в плане оценки вероятности ответа на лечение, но не должен использоваться для отказа от него.

Для оценки эффективности лечения служат следующие понятия.

1. Биохимический ответ — нормализация уровня АлАТ в результате лечения.

  1. Вирусологический ответ — исчезновение РНК ВГС (ПЦР) в результате лечения.
  2. Полный ответ — сочетание биохимического и вирусологического ответов.
  3. Неполный ответ — наличие либо биохимического, либо вирусологического ответов.
  4. Ответ на момент окончания лечения — эффект лечения оценивается непосредственно на момент завершения его курса.
  5. Стойкий ответ — сохранение нормального уровня АлАТ и негативный тест на РНК ВГС через 6 месяцев после завершения курса лечения.

Отсутствие ответа на лечение — отсутствие биохимического и

вирусологического ответов на момент окончания курса лечения.

7. Рецидив заболевания — ответ на момент окончания лечения с последующим появлением РНК ВГС в сыворотке крови с/без признаков биохимической активности в течении первых 6 ме­сяцев после окончания лечения.

Хорошие прогностические факторы на лечение:

— молодой возраст (<45 лет);

— без заражения вирусом гепатита В, без алкоголизма;

— инфицированность менее 5 лет;

— низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения;

— без излишнего веса;

— все генотипы, за исключением генотипа 1 вируса гепатита С;

— умеренно повышенный показатель АлАТ;

— отсутствие фиброза или цирроза печени;

— низкий уровень сывороточного ферритина и содержания железа в ткани печени;

К моменту окончания курса лечения у больных генотипом 1 по­ложительный ответ на ИФН — терапию составляет приблизитель­но 25 — 30%, у больных с генотипом 2 и 3 — 60 — 70%. Стойкий положительный ответ при генотипе 1 составляет 8-10%, при ге­нотипе 2 и 3 — приблизительно 30%.

Противопоказания для проведения ИФН — терапии:

— индивидуальная непереносимость препарата;

— декомпенсированный цирроз печени;

— тяжелые соматические заболевания;

— тромбоцитопения менее 100.000 /мл;

— лейкопения менее 3000 /мл;

— употребление алкоголя или наркотиков;

— наличие в анамнезе психических заболеваний (особенно тяже­лой депрессии);

— склонность к кровотечениям при варикозном расширении вен

При отсутствии фазы репликации назначается только базисная терапия, аналогичная проводимой при ХВГВ (без или с Д — аген­том).

Показанием к назначению специфической медикаментозной те­рапии служит фаза репликации.

включает препараты интерферонового ряда (ЭБЕРОН, БИОФЕ-РОН, и т.п.), предпочтительно назначение рекомбинантных альфа

Схема лечения: если нет противопоказаний ЭБЕРОН, БИОФЕ-РОН вводят по стандартной схеме;

Подкожно или внутримышечно в дозе 3 млн. ME 3 раза в неде­лю в течение 3-х месяцев. Далее — в зависимости от эффективно­сти терапии: при нормализации АлАТ и исчезновении РНК HCV из крови лечение продолжают до 6 — 12 месяцев; при отсутствии положительного эффекта лечение (по данной схеме) следует пре­кратить.

2. Комбинированная терапия (рекомбинантный альфа ИФН и гепаверин; рибавирин; рибавин и др.).

Применение комбинированной терапии возможно у больных, ранее не леченных рекомбинантными ИФН, а также у больных с обострением после монотерапии препаратами альфа ИФН.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европей­ской ассоциации по изучению болезней печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом ХВГС и показаниями к лече­нию необходимо назначать комбинацию альфа ИФН с гепавирином (рибавином) следующими курсами:

  • в течение 6 месяцев при генотипах 2 и 3;
  • в течение 6 месяцев при генотипе 1 и низком уровне виремии;
  • в течение 12 мес. при генотипе 1 и высоком уровне виремии. Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении

альфа ИФН с гепавирином наблюдается в 40 — 60% случаев. Су­точная доза гепавирина (рибавина) составляет 1000 — 1200 мг., в зависимости от массы тела больного.

• тяжелые заболевания сердца;

терминальная почечная недостаточность;

  • анемия;
  • гемоглобинопатии;
  • беременность;
  • несоблюдение контрацепции во время лечения;
  • неконтролируемая артериальная гипертония;
  • пожилой возраст.

К побочным действиям относится гемолитическая анемия.

В настоящее время проводят клиническое исследование эффек­тивности «тройной» терапии. Это комбинация трех препаратов (альфа ИФН + гепавирин + амавтадин). По предварительным данным, в конце лечения биохимический и вирусологический ответ с нормализацией АлАТ и исчезновением РНК HCV наблюдали у 70% больных.

В течении последних лет для повышения эффективности ИФН применяется процесс пегилирования, который заключает­ся в присоединении к молекуле ИФН полиэтиленгликоля, что формирует вокруг нее защитный барьер и образовавшийся при этом пегилированный ИФН (пегасис — пегинтерферон альфа — 2а) имеет более длинный период полураспада. Это позволяет вводить препарат только 1 раз в неделю, поддерживая его постоянную концентрацию в крови.

Кроме противовирусных препаратов в лечении больных на ХГ используют ряд препаратов, которые способствуют нормализации функциональной активности биомембран гепатоцитов, выявляют иммуномодулирующее действие.

Урсодизоксихолиевая кислота (УДХК) — урсофальк достаточно эффективный препарат для лечения больных на ХГ. Большинство случаев ХВГС и ХВГВ сопровождаются выраженным внутрипе-ченочным холестазом, при котором не показано назначение пре­паратов, которые содержат эссенциальные фосфолипиды. Исполь­зование урсофалька непосредственно не влияет на виремию, од­нако существенно снижается активность АлАТ и ГГТП.

Амиксин — который обладает противовирусным и иммуности­мулирующим действием назначается по схеме: по 125 мг первые два дня, затем по 125 мг через день — 20 таблеток, а затем по 1 таб. в неделю в течение 10-20 недель.

Во время лечения ХГ большое значение имеет нормализация эубиозу кишечника, что, с одной стороны, нормализует продук­цию лактобактериями эндогенного ИФН, а с другой, уменьшает поступление продуктов метаболизма патогенной микрофлоры в печень. Рекомендуется достаточно длительное лечение пробиоти-ками (бифи- форм) до 2 — 4 месяцев.

Наблюдение за больными после завершения курса лечения.

Через 6 месяцев после окончания курса лечения исследуются уровень АлАТ и РНК ВГС. Если уровень АлАТ нормальный и тест на РНК ВГС отрицательный, то эффект лечения расценивает­ся как стойкий положительный.

Наблюдение за больными ХВГС, которым не проводится противовирусное лечение.

Для контроля за течением заболевания при ХВГС с минималь­ной степенью активности повторные биопсии печени проводятся каждые 5-6 лет. При наличии у пациентов с нормальным уров­нем АлАТ РНК ВГС, каждые: 6 месяцев исследуется уровень АлАТ. Больным с циррозом печени каждые 6 месяцев проводятся исследования альфа — фетопротеина, ультразвуковое и радиоизо­топное исследования.

Нами изложены основные моменты лечения ХВГС на данном этапе, однако, необходимо четко сказать, что на сегодняшний день нет препарата, который может уничтожить вирус ге­патита С.

Основной целью лечения является подавление репликации (раз­множения) вируса и уменьшение воспалительной активности в печеночной ткани, следовательно, сдерживание прогрессирования заболевания. Очень важно, чтобы больной сам был четко инфор­мирован о своем заболевании. Врач не должен ни пугать пациен­та, ни обещать ему несбыточный успех лечения. Пациент с ХВГС может очень долго жить нормальной жиз­нью и работать на благо общества, семьи.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ — МИКСТ

Терапевтическая тактика у больных с ХВГ — микст аналогично лечению больных с хроническим вирусным гепатитом В (без или с Д — агентом) и С. При назначении ИФН — терапии определяю­щим для выбора схемы лечения является наличие фазы реплика­ции HBV, HCV, HDV. В случае обнаружения фазы репликации только С, лечение ХВГВ — микст интерферонами, амиксином и др. проводится как при ХВГС. 13 случае выявления фазы реплика­ции вируса гепатита С и, одновременно, вируса гепатита В, лече­ние ХВГВ — микст назначается по схеме ХВГВ. Если у пациента в крови выявляется фаса репликации вирусов гепатитов В и С и фа­за репликации вируса дельта, то терапию целесообразно прово­дить как при ХВГВ с Д- агентом.

Цирроз печени (ЦП) представляет собой финальную и необра­тимую стадию хронического гепатита, характеризуется наруше­нием структуры органа (наличие паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами).

Цирроз печени вирусной этиологии является исходом хрониче­ского вирусного гепатита В (без или с Д- агентом) или С.

В зависимости от этиологии ЦП в крови больного обнаружива­ются маркеры вируса гепатита В (HBsAg, при наличии или отсутствии маркеров активной репликации HBV), маркеры вируса ге патита D (анти — дельта. JgG, при наличии или отсутствии анти

дельта JgM и РНК — HDV) или маркеры вируса гепатита С (анти HCV при отсутствии или наличии РНК — HCV).

Клиническая классификация учитывает, помимо этиологии, на­личие и выраженность портальной гипертензии и печеночной не­достаточности. В зависимости от этого различают:

Для оценки степени тяжести ЦП целесообразно пользоваться диагностическим комплексом клинико-лабораторных показате­лей, известных как шкала Child — Pugh (Чальд — Пью).

В нее входят такие показатели как сывороточный билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, наличие печеночной энцефа­лопатии и асцита, которые оцениваются в баллах от 1 до 3 каж­дый. Сумма баллов соответствует классу ЦП (А, В или С) и опре­деляет степень его тяжести.

Критерии шкалы Чальд — Пью Таблица №2

Небольшой, легко кон­тролируемый

Клинико-лабораторная характеристика и лечение.

Цирроз печени компенсированный, класс А по шкале Чаль- Пью.

В лечебные мероприятия входят:

1. Базисная терапия, аналогичная таковой при хронических ви­русных гепатитах. Препараты, устраняющие симптомы диспепсии принимаются курсами.

  1. Средства, влияющие на функциональную активность, чередуясь, назначаются в стандартных дозах курсом 1-2 месяца с пере­рывами в 1- 3 месяца.
  2. Рекомбинантный альфа ИФН (ЭБЕРОН, БИОФЕРОН, и др.) подкожно или внутримышечно по 1 — 3 млн. ME 3 раза в неделю в течении 3 месяцев может назначаться строго индивидуально (больным с ЦП HCV — этиологии), после консультации и обсле­ дования в гепатологическом центре 1ГКБ.

• Цирроз печени субкомпенсированный, класс В по шкале Чальд — Пью

1. Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной соли.

  1. Верошпирон (или его аналоги) 100 мг в день постоянно.
  2. Триампур по 1-2 таб, через день. В зависимости от диурети­ческою ответа и динамики состояния пациента при длительном лечении доза может варьироваться.
  3. Ампициллин 0,5×4 раза в день в течении 5 дней 1 раз в 3 ме­сяца.
  4. Базисная терапия, аналогичная таковой при хронических ви­русных гепатитах.

• Цирроз печени субкомпенсированный, класс С по шкале Чальд — Пью.

— внутривенно капельно 10 — 20% раствор альбумина 2 раза в неделю 2 недели;

— внутривенно капельно 10% раствор глюкозы с препаратами калия — курс 5-7 введений;

— лазикс внутримышечно 40 — 80 мг по показаниям диуреза;

— клизмы с сульфатом магния (15 — 20 г на 100 мл воды), если имеются запоры;

— ампициллин по 1,0×4 раза в день в течении 5 дней.

При отсутствии эффекта — терапевтический парацентез с одно­кратным выведением асцитической жидкости и одновремен­ным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 удален­ной жидкости и 150 мл полиглюкина.

— базисная терапия, аналогичная терапии при хронических ви­русных гепатитах;

— верошпирон 100 мг в день постоянно;

— триампур по 1 -2 таб. через день (но показаниям диуреза).

Базисная терапия, включая диету и мочегонные средства, назна­чаются пожизненно (мочегонные под контролем диуреза), а ин­тенсивная терапия. — на период декомпенсации. Основными тре­бованиями к результатам лечения, является обеспечение стабиль­ной компенсации болезни.

Лечение и диспансерное наблюдение больных с ЦП вирусной этиологии проводятся врачами — инфекционистами КИЗ, терри­ториальных поликлиник и инфекционных стационаров или вра­чами re патологического центра 1ГКБ.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХВГВ

(определение активности и стадии заболевания)

1 ЭТАП (амбулаторно в поликлинике, КИЗе).

1. Стандартные клинические методы: анализ жалоб больного, анамнез болезни, эпиданамнез, определение размеров печени и селезенки, выявление «внепечёночных» признаков хронизации.

  1. Гемограмма + тромбоциты.
  2. Биохимическое исследование: показатели билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловой и сулемовой проб.
  3. УЗИ печени.
  4. Определение серологических маркеров ГВ, ГС, ВИЧ (у наркоманов обязательно): HBsAg, анти — HCV (2 х — кратно), анти — ВИЧ в сыворотке крови с помощью ИФА.

II ЭТАП (амбулаторно или в стационаре на базе Центра)

1. Биохимическое исследование: показатели билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловой и сулемовой проб, щелочной фосфатазы, ГГТП, сывороточного железа, холестерина, бета — липопротеидов, протеинограммы.

  1. При ГВ: Определение серологических маркеров ГВ и ГТ): HBsAg, HBeAg, анти НВе, анти — НВс (сумм.), анти — НВс JgM, анти -Db сыворотке крови больных с помощью ИФА.
  2. При ГС: Определение серологических маркеров ГС: анти — ВГС в сыворотке крови больных с помощью ИФА.
  3. Определение органно-неспецифических антител: ANA, SMA, АМА.
  4. Содержание альфа-фетопротеина.
  5. При клинико-биохимических и серологических показателях свидетельствующих о ХВГВ, ХВГС следует провести:

а) исследование ДНК ВГВ и РНК ВГС в сыворотке крови боль­ных ХВГВ, ХВГС с помощью ПЦР;

б) генотипирование при ХВГС;

в) вирусная нагрузка.

7. Определение функционального состояния щитовидной желе­зы (ТТГ, ТЗ, Т4, антитела к тиреоглобулину) и ее УЗИ.

  1. Осмотр глазного дна у пациентов, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
  2. ЭКГ при предшествующей кардиальной патологии или при наличии соответствующих жалоб.

10. Осмотр психиатра или психоневролога (нарколога) при на­личии показаний.

  1. Сканирование печени.
  2. Проведение пункционной биопсии печени (при отсутствии противопоказаний и согласия больного) с морфологическим исследованием печеночного биоптата для определения степени ак­тивности и стадии (выраженности фиброза).

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ.

Повышение ЩФ, билиру-

бина, холестерина, выявле-

ние желчных пигментов в

Повышение общего белка,

глобулинов, р и у глобули-

нов, изменение показателей

проб (увеличение тимоло-

Снижение общего белка,

вого комплекса, холинэсте-

разы, холестерина, фибри-

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУС­НЫХ ГЕПАТИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Анти — HBcJgM Анти — НВс

Анти — HDJgM Анти — HD

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ВГВ

ОГВ(инкубационнй или продромальный период

ОГВ или ХВГВ с активной реплика­цией вируса

Стадия рековалес-ценции ОГВ

Хроническое («здоровое») виру-соносительство

Вакцинация или серологический статус после

Маркеры в сыво­ротке крови

Ранний период ОГС

ОГС, ХВГС с активной репликацией вируса

Серологический статус после выздоровления

Отсутствие инфицированное™ у новорожден­ного, рожденного от матери с HCV — инфекцией

Стадия реконвалесценции ОГС

Соблюдение лечебного режима позволяет поддерживать состоя­ние компенсации функции печени.

  • исключение алкоголя;
  • исключение приема гепатоксических лекарственных средств;
  • исключение контакта с гепатотоксичными веществами (ядами) на производстве, дома;
  • исключение работы с физической и психоэмоциональной на­ грузкой и стрессовых ситуаций;
  • предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха;
  • соблюдение постельного режима в период обострения заболевания, что создает более благоприятные условия для функции печени в результате улучшения печеночного кровотока;
  • исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные);
  • исключение физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапии;
  • исключение желчегонных средств (они могут ухудшить функ­циональное состояние печени, повысить ее энергетические потребности).

Больному ХВГ в фазе ремиссии показана диета №5. Эта диета энергетически полноценна и содержит: белков — 100 г., жиров -80 г., углеводов — 450 г., энергетическая ценность — 2800 — 3000 ккал. Количество белка 100 — ПО г. в сутки обеспечивает пласти­ческие потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 — растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, липолитическое дейст­вие, улучшают обмен холестерина.

В период ремиссии больному разрешаются следующие блюда: вегетарианские, молочные, фруктовые супы, вегетарианские щи; нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыбы в отвар­ном, запеченном виде; творог (некислый) и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки); молоко во всех видах (при хорошей переносимости); яйца (1 — 2) 2 — 3 раза в не­делю при хорошей переносимости или омлеты; кефир, просто­кваша; масло сливочное и растительное; сметана как приправа к блюдам; очень осторожно неострые, не копченые закуски: сыр, вымоченная сельдь. Нежирная ветчина, докторская колбаса, со­сиски (молочные, школьные); овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста); фрукты можно давать в натураль­ном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и черный вчерашний; сухое несдоб­ное печенье; сахар, мед, варенье; чай некрепкий, чай с молоком.

Ограничиваются или (при обострении) исключаются морковный, томатный соки, апельсины, мандарины, так как со­держат много каротина, который в поврежденной печени не пре­вращается в витамин А, а избыток каротина в крови оказывает токсическое действие.

Из рациона исключаются: жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда; острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних ор­ганов, сало; мозги; бараний жир; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрукты; крепкий чай, кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4 — 5 раз в день.

Приводим примерное меню диеты № 5 (Е.А. Беюл, 1998)

Каша овсяная молочная

Суп овощной Биточки мясные (паровые) Морковь тушеная

500 мл. 110 г. 150 г.

Салат из моркови и яблок

Рыба отварная (треска)

При выраженном обострении ХВГ (при высокой активности процесса), а также выраженных диспептических явлениях, боль­ным назначают диету №5а (из протертых блюд), механически и химически щадящую.

Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо в виде фрикаде­лей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капусту) исключают.

Количество жиров ограничивают до 70 г., в том числе расти­тельных — до 15 — 20 г.

Приводим примерное меню диеты № 5а (Е.А. Беюл, 1998)

Каша геркулесовая молочная

Яблоко печеное с сахаром

Суп протертый вегетарианский +

Рыба отварная (треска)

Кисель из фруктового (яблочного) сока200 мл.

Отвар шиповника Сухари

Котлеты мясные (паровые) Морковь тушеная в молочном соусе

Хлеб пшеничный Сахар Масло сливочное

Обогащенная гепетоиротекторная формула

Рекомендуется самостоятельно и в виде сопроводительного лечения при базисной терапии с целью достижения устойчивых пролонгированных эффектов.

Вырабатывается на основе натуральных ферментов и лекар­ственных растений Крыма (бессмертник, душица, чёрная сморо­дина, расторопша, мелисса, крапива, клевер). Консервант — мед натуральный.

СОСТАВ: ферменты, цитомедины, полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, аминокислоты, пектин, эфирные масла, нейромедиаторы, биофлавоноиды, гликозиды, фитостерины, ви­тамины (С, Е, К, Bi,B2,B6,Bi2,D, Р, РР, Н, бета-каротин), микроэ­лементы (Fe, Ca, K,Na, P,’Mg, Си, S, Cl, Zn).

СВОЙСТВА И ДЕЙСТВИЕ: Полизим — 2.1 активизирует детоксикационные механизмы печени, регулирует жировой и холесте­риновый обмен, восстанавливает клетки печени, нормализирует желчеобразование и желчевыделение, способствует снижению са­хара в крови, оказывает десенсибилизирующее и противозудное действие, активизирует иммунную защиту организма при вирус­ных и бактериальных инфекциях, а также при аллергических и кожных заболеваниях, стимулирует выработку собственного ин­терферона.

  • Острые и хронические заболевания печени, желчного пу­зыря и протоков (цирроз, гепатит, ДЖВП, холецистит и др.);
  • Патологии поджелудочной железы, ферментопатии, ацетонемические состояния;

Болезни органов дыхания, заболевания кожи инфекционно-аллергической природы (поллинозы, гаймориты, бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматозы, псо­риаз, герпес и др.);

Острые и хронические интоксикации (пищевые, алкоголь­ные, наркотические и др.), анемии (железодефицитная, по­стгеморрагическая) .

По ½ ч. л. за 20 — 30 минут до еды, запить водой; 2-3 раза в день. При повышенной кислотности — через 1,5 — 2 часа после еды. Де­тям: до 1 года 1/8 чайной ложки, до 3-х лет- 1/6 ч. л., до 7. лет-1/4 ч. л., до 12 лет- 1/3 ч. л., с 12 лет- 1 А ч. л. Ослабленным больным начинать с минимальных доз. Курс лече­ния 2-8 недель.

Возрастных ограничений и противопоказаний не имеет.

Рекомендовано МОЗ Украины.

Гигиеническое заключение № 5.10/2206 от 23.01.2003

Производитель — фирма в «ИНТЕРПОМ», г. Симферополь. Тел.; 8(0652)51-12-99

ЭБЕРОН АЛЬФА Р жидкий

СОСТАВ: Эберон Альфа Р — рекомбинантный человеческий ин­терферон альфа 2Ь, получаемый по технологии рекомбинантной

Другие компоненты: бензиновый спирт, Твин 80, натрия хлорид, натрия фосфат одноосновный и двухосновный и вода для инъек­ций. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМИНЕНИЮ:

  • Вирусные гепатиты В и С;
  • Инфекции, вызываемые вирусом папилломы человека;
  • Опоясывающий герпес;
  • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • Опухоли: кроветворной ткани (волосатоклеточный лейкоз, хронический миелолейкоз, неходжкинская лимфома низ­кой и средней злокачественности) и твёрдые опухоли, ме­тастатическая почечная карцинома, карциноидные опухо­ли, саркома Калоши, связанная со СПИДом, карциномы базальных клеток кожи, грибовидный микоз, гемангиомы;
  • Болезнь Пейрони.

Гиперчувствительность к рекомбинантному человеческому ин­терферону альфа 2Ь или к любой из солей, присутствующих в препарате.

Препарат следует применять осторожно пациентам, ранее пере­несшим болезни сердечно-сосудистой системы в тяжелой форме, при остром нарушении функции почек, судорогах или других на­рушениях центральной нервной системы и при аутоиммунных за­болеваниях.

Побочные реакции обратимы. При их появлении следует сокра­тить дозу или прервать применение препарата, в зависимости от случая. Основными побочными явлениями являются: лихорадка, озноб и общее недомогание, реже отмечены: миалгия, анорексия с потерей веса, лейкопения, тромбоцитопения, а. также в редких

случаях отмечены повышение в сыворотке ферментов-маркеров повреждения печени и лёгкие аллергические реакции.

Для взрослых: доза от 3-10 млн. ME в зависимости от заболева­ния.

Для детей: обычная доза составляет от 50 000 до 100 000 ME на килограмм веса тела.

Частота введения зависит от схемы лечения.

Пути введения препарата: внутримышечный, подкожный, внутри­венный, интратекальный, внутрибрюшинный и в место пораже­ния.

СРОК ГОДНОСТИ И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

Хранить при температуре от 2 до 8 °С. Не замораживать. Срок годности — 30 месяцев. УПАКОВКА:

Коробки с 1 или 25 флаконами по 3 000 000 ME. Коробки с 1 или 25 флаконами по 5 000 000 ME. Коробки с 1 или 25 флаконами по 6 000 000 ME. Коробки с 1 или 25 флаконами по 10 000 000 ME.

Источник: http://kzpo.io.ua/s126654/hronicheskie_virusnye_gepatity

4.2. Хронический гепатит С (ХГС)

Структура и механизм повреждающего действия HCV описаны в главе 3.

Эпидемиология. Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0.5% до 2% во всем мире. Существуют области с ее высоким распространением: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, выше 16% в изолированных поселениях Японии. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально регистрировалась в 1994 г. и составила 3.2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19.3 на 100 тыс. населения.

В настоящее время чаще всего инфицируются HCV молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. 38% — 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV определенно выяснить не удается.

Пути передачи HCV. Основной путь передачи HCV – парентеральный: трансфузии, трансплантация органов от инфицированных доноров, внутривенная наркомания. Возможно инфицирование половым путем, от матери к ребенку и при бытовых контактах (см. ниже).

В прошлом HCV был основной причиной развития посттрансфузионного гепатита (минимум – 85% случаев). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что 37% — 58% больных с ХГС старше 50 лет имеют в анамнезе переливания крови до 1990 года. В настоящее время гемотрансфузии ответственны менее, чем за 4% острых случаев гепатита С.

В течение последних 10 лет ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Заражение происходит очень быстро после начала применения наркотиков: 50% — 80% наркоманов становятся anti-HCV позитивными в течение 12 месяцев от первой инъекции. Кроме того, выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (например, совместное использование одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.

Работники здравоохранения представляют собой группу риска инфицирования HCV . По данным американских авторов риск заражения HCV у стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9.3%.

Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.

Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HBV, ВИЧ и другими передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать методов барьерной контрацепции. Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и гомосексуалистов, его частота по данным авторов составляет 0.8% — 22%.

Перинатальное инфицирование также не имеет ведущего значения. В среднем, только 5% детей от anti-HCV позитивных матерей имеют маркеры HCV-инфекции.

Спорадические случаи (путь инфицирования выявить не удается) острого гепатита С составляют 30 – 40%.

Течение HCV-инфекции. В нескольких проспективных исследованиях показано, что у 60% — 70% от всех инфицированных HCV лиц развивается хронический гепатит с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Однако, реальная цифра выше, т.к. нормализация АЛТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением: персистенция HCV RNA наблюдается приблизительно у половины больных. Если она сохраняется более 3 или 6 месяцев, то ее спонтанное разрешение представляется мало вероятным.

Клиническая картина. У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом — тупая непостоянная или связанная с положением тела боль в верхнем правом квадранте живота. Реже встречаются тошнота, потеря аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Клинические признаки поражения печени или внепеченочные знаки отсутствуют. Физикальный осмотр пациента помогает в диагнозе только на стадии ЦП.

Уровень АЛТ обычно изменяется незначительно и только у четверти больных превышает верхний лимит нормы в 2 раза. Однако колебания этого показателя могут быть очень широкими, но периоды его повышения не сопровождаются клиренсом HCV. В целом, сывороточные трансаминазы у пациентов с ХГС имеют ограниченное клиническое значение за исключением периода противовирусного лечения. Несмотря на то, что общепринято традиционное мнение о корреляции между уровнем печеночных ферментов с тяжестью гистологических изменений в ткани печени, АЛТ не является основным ориентиром для оценки воспалительной активности у конкретного больного. Только при ее десятикратном и более повышении можно достоверно предполагать существование мостовидных некрозов. Подобно этому, уровень вирусной нагрузки HCV также плохо коррелирует с гистологическими изменениями.

Проспективные и ретроспективные исследования показали, что пациенты с ХГС представляют собой группу риска развития ЦП и ГЦК. Достаточно часто прогрессирование заболевания протекает бессимптомно, и пациент обращается к врачу уже на конечной стадии патологического процесса. Однако, относительно течения ХГС мнения ученых расходятся. Одни считают, что это заболевание неизбежно прогрессирует в свою конечную стадию и потенциально летально, другие не разделяют эту точку зрения. По данным проведенных исследований частота ЦП в результате ХГС колеблется от 2.4% до 24%. В среднем, процесс формирования ЦП занимает около 20 лет, иногда удлиняясь до 50. Скорость развития цирроза в основном зависит от воспалительной активности и фиброза (гистологические признаки), и в меньшей степени от других факторов (табл. 4.8).

Таблица 4.8. Вероятность развития цирроза печени в зависимости от степени гистологических изменений.

ГЦК является достоверным осложнением HCV-инфекции, хотя очень редко встречается в отсутствие цирроза печени. В США и большинстве стран Европы для больных с ЦП ежегодный риск развития ГЦК составляет 1.4% . В Италии и Японии он выше и колеблется от 2.6% до 6.9%. Средняя продолжительность развития ГЦК для больных с HCV-инфекцией составляет 28 – 29 лет.

Другие факторы, способствующие прогрессированию HCV-инфекции.

Алкоголь. Ассоциация между алкогольным повреждением печени и HCV-инфекцией впервые была отмечена в эпидемиологических исследованиях по изучению выживаемости носителей anti-HCV. В настоящее время четко определено, что регулярный прием алкоголя увеличивает повреждение печени у лиц с HCV-инфекцией. Механизм этого процесса остается не вполне ясным: усиливает алкоголь репликацию HCV, или является дополнительным фактором повреждения печени. Однако, прием алкоголя лицами, инфицированными HCV, запрещается.

Роль таких факторов окружающей среды, как токсины, курение и т.д. четко не доказана в прогрессировании HCV.

Возраст может играть роль в прогрессировании заболевания, если инфицирование произошло до 50-55 лет.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы играют роль в регуляции репликации HCV.

Такие факторы, как этническая принадлежность требуют дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие ГЦК чаще всего встречается в Японии и Италии.

Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.

Роль генотипа вируса в прогрессии заболевания обсуждается.

Морфологические признаки ХГС. Для этой формы довольно характерны участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов (рис. 4.9), плотное расположение, агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием в части случаев лимфоидных узелков ( с или без центров размножения) (рис. 4.10), негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков. Клеточная инфильтрация перипортальной зоны наблюдается часто (рис. 4.11), но ступенчатые некрозы выражены обычно довольно слабо. Мостовидные некрозы наблюдаются нечасто. Несмотря на относительно слабую выраженность некротических и воспалительных изменений, отмечается тенденция к прогрессированию фиброза, нередко приводящая к циррозу (рис. 4.12, 4.13). Этому, возможно, способствуют быстро протекающие очаговые некротически-воспалительные изменения в дольках. Для идентификации антигенов вируса гепатита С используют полимеразную цепную реакцию.

Рис. 4.9. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Расширение, деформация, фибриоз портального тракта, выраженная лимфоидная инфильтрация с распространением инфильтрата на периферию дольки. Рядом — небольшой участок крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов

Рис. 4.10. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска по Ван Гизону, х200). Фиброзные септы окружают формирующуюся ложную дольку. В одной из септ виден лимфоидный узелок

Рис. 4.11. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска г/э, х200). Портальный тракт со слабой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией, без фиброзных изменений. Минимальная активность гепатита

Рис. 4.12. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени,). Фиброзная порто-портальная септа. В портальном тракте — выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация с аггрегацией лимфоидных элементов

Рис. 4.13. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска по Ван Гизону, х200). Фиброзные изменения и выраженная клеточная инфильтрация портального тракта и периферии дольки с развитием ступенчатого некроза. Ложная долька слева. Гидропическая дистрофия гепатоцитов.

Внепеченочные проявления HCV. Внепеченочные проявления HCV-инфекции перечислены в табл. 4.9, истинный патогенез их развития не известен. Предполагается, что большинство из них иммуноопосредованы и проявляют себя через следующие события: индукция моноклональных или поликлональных лимфоцитов, отложение в тканях иммунных комплексов, образование аутоантител или активация специфических лимфоцитов, эффекты вирусиндуцированых цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления и.д.

Таблица 4.9. Внепеченочные проявления HCV-инфекции.

  • Аутоантитела
  • Криоглобулинемия
  • Лейкоцитокластический васкулит
  • Мембранопролиферативный гломерулонефрит
  • В-клеточная лимфома
  • Плазмацитома
  • MALT
  • Тиреоидит
  • Синдром Съегрена
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • Плоский лишай
  • Поздняя кожная порфирия

У пациентов с ХГС часто обнаруживают различные аутоантитела. Антиядерный фактор (ANF), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к щитовидной железе встречаются в 40-65% случаев. Однако, их присутствие не влияет ни на клинические проявления, ни на течение заболевания и ответ на противовирусную терапию. Антитела к печеночно-почечным микросомам-1(anti-LKM-1) заслуживают особого внимания, т.к. считаются маркером аутоиммунного гепатита 2 типа. Однако, при исследовании европейских пациентов с anti-LKM-1 в 48% — 88% случаев у них были обнаружены anti-HCV. Более того, выявлено несколько очень важных различий между пациентами позитивными к anti-LKM-1 и anti-HCV и позитивными только к anti-LKM-1 (аутоиммунный гепатит тип 2). У пациентов с аутоиммунным гепатитом 2 типа anti-LKM-1 реагируют с сегментом 33АА цитохрома Р450 IID6, в то время как у anti-HCV-позитивных пациентов anti-LKM-1 связываются с клеточным протеином GOR 47-1.Iia. Это предполагает молекулярную мимкрию между Р450 IID6 и HCV, хотя гомологичных эпитопов не обнаружено. В заключение необходимо отметить, что иногда у пациентов с аутоиммунным гепатитом 1 типа и высоким уровнем гаммаглобулинов встречается ложно позитивный тест на анти-HCV.

Смешанная криоглобулинемия относится к лимфопролиферативным расстройствам. В ее основе лежит отложение иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра. Наиболее часто она проявляется триадой симптомов: пальпируемой пурпурой, артралгиями и слабостью. Однако, в патологической процесс могут быть вовлечены различные органы и нервная система. В последние годы отмечена четкая связь смешанной криоглобулинемии с HCV-инфекцией. Anti-HCV и HCV RNA выявляют в 42-54% и 84% соответственно у больных со смешанной криоглобулинемией II типа. Криоглобулины обнаруживают у 19 – 54% больных с гепатитом С, особенно, на стадии цирроза. Однако, клиническая симптоматика имеется только в 25% случаев. Более часто криоглобулины встречаются у пациентов с высокой вирусной нагрузкой, генотип не имеет клинического значения. Лечение ИФ приводит к уменьшению или исчезновению криоглобулинов, кожных и других симптомов. Клиническое улучшение не всегда сочетается с вирусологическим ответом и наоборот. Однако, положительный вирусологический ответ и нормализация АЛТ сочетаются с исчезновением криоглобулинов, и, в свою очередь рецидив виремии часто сочетается с рецидивом криоглобулинемии.

Мембранозный гломерулонефрит. HCV четко ассоциируется с развитием мембранопролиферативного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Anti-HCV и HCV RNA у таких пациентов обнаруживаются в циркулирующих иммунных комплексах; их депозиты, криоглобулиноподобные структуры и сердцевинный протеин HCV локализуются в гломерулах. ИФ-терапия часто приводит к уменьшению протеинурии, однако, рецидив виремии сочетается с обострением гломерулонефрита. Есть предположения о том, что в таких ситуациях высокие дозы ИФ более эффективны.

Лимфома. Получены данные о широком распространении HCV у больных с В-клеточной не-Ходжкинской лимфомой (20 – 40%). Также описана ассоциация HCV с MALT-лимфомами. Есть результаты об эффективности лечения ИФ HCV-ассоциированных лимфом, однако, этот опыт ограничен.

Аутоиммунные расстройства встречаются в среднем у 23% больных с HCV, ассоциации с генотипом вируса не отмечается.

Наиболее часто наблюдаются расстройства со стороны щитовидной железы. Антитела к щитовидной железе встречаются в 5.2-12.5% случаев. Среди расстройств функции преобладает гипотироидизм (3.1 – 5.5%), преимущественно — у пожилых женщин и пациентов с высоким титром антител к пероксидазе. Лечение ИФ, в свою очередь, может индуцировать заболевание щитовидной железы и выработку к ней антител. Однако, прекращение лечения останавливает этот процесс.

Синдром Съегрена (сухой синдром) связан с прогрессирующей деструкцией экзокринных желез (слюнных и слезных) в связи с их хронической лимфоцитарной инфильтрацией активированными Т- и иногда – В-клетками. HCV-инфекция не связана с первичным синдромом Съегрена, однако, в одном из исследований у 57% больных с ХГС был обнаружен лимфоцитарный сиалоденит, подобный таковому при синдроме Съегрена.

Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. У 10-19% больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой обнаруживаются anti-HCV. Причинно-следственные связи этих состояний находятся в процессе исследований.

Плоский лишай (Lichen planus). Anti-HCV присутствуют у 10-38% с этой патологией. Механизм ассоциации HCV с Lichen planus не ясен. В процессе ИФ-терапии часто наблюдается обострение Lichen planus.

Поздняя кожная порфирия. Причиной поздней кожной порфирии является снижение активности уропорфириноген декарбоксилазы. Прием алкоголя, эстрогенов и перегрузка железом приводят к клиническим проявлениям этого патологического состояния. Поздняя кожная порфирия ассоциируется с алкогольной болезнью печени и гемосидерозом. Сообщается о выявлении anti-HCV у 62-91% больных с поздней кожной порфирией, что заставляет рассматривать anti-HCV как важнейший фактор развития этого заболевания, хотя конкретная роль HCV в его патогенезе в настоящее время не ясна.

Источник: http://www.rlsnet.ru/books_book_id_1_page_20.htm

Ссылка на основную публикацию