Что такое хронический гепатит c

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Вирусный гепатит С

Гепатит C – поражение печени, спровоцированное вирусом гепатита C (HCV).

Численность инфицированных среди населения планеты составляет приблизительно 170 млн. человек.

Каждый год фиксируется 3–4 млн. вновь выявленных эпизодов инфицирования HCV.

Распространенность HCV в странах Европы колеблется от 0,13% до 3,26%, наибольшие показатели фиксируются в Румынии и Италии. Относительно более низкий уровень распространенности в Европейских странах обусловлен достижениями современной противовирусной терапии.

В государствах Восточной Европы, государствах постсоветского пространства сохраняется повышенный уровень распространенности HCV.

Часто скрытое или малосимптомное течение заболевания, большая вероятность развития таких грозных осложнений, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, полностью оправдывает сравнение болезни с «тихим убийцей».

Ученые предполагают, что спустя пару десятилетий летальность от HCV-инфекции и ее осложнений возрастет в 3 раза и значительно превысит подобный показатель при ВИЧ-инфекции.

Острый гепатит C

Острый гепатит C – вирусный гепатит с парентеральным способом распространения возбудителя – вируса гепатита C (HCV).

Болезнь характеризуется высокой частотой преобразования в хроническую форму (50–80%) и серьезной угрозой возникновения у определенных больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в перспективе.

Эпидемиология

Природным резервуаром вируса гепатита C являются больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит парентеральному способу инфицирования.

Человек наиболее часто заражается при трансфузии крови или ее компонентов, что в последующем становится ведущей этиологической причиной возникновения посттрансфузионного гепатита.

Инфекция довольно часто выявляется у больных гемофилией, наркоманов, пользующихся внутривенным применением наркотических веществ и в настоящий период времени это одна из наиболее значительных и эпидемиологически важных групп риска инфицирования и распространения HCV.

Не исключается распространение возбудителя в быту, при гетеро- и гомосексуальных отношениях, а также от инфицированной матери к новорожденному, но подобное инфицирование развивается в более редких случаях, в сравнении с гепатитом B.

Вирус гепатита C (HCV) является РНК-содержащим и относится к семейству флавивирусов. Размер вируса приблизительно 50 нм. Геном вируса состоит из одной нити линейной РНК.

Нуклеокапсид располагается под липидной оболочкой с включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК HCV. Геном кодирует формирование структурных и неструктурных белков вируса.

К структурным белкам HCV относятся: нуклеокапсидный белок C (core protein) и оболочечные белки (envelope) – E1и E2/NS1 гликопротеины.

Белки оболочки принимают участие вр внедрении вируса в клетку, а также в формировании иммунных реакций и «ускользании» от иммунной реакции на присутствие вируса. Значительная изменчивость этих белков создает серьезные трудности при разработке результативных вакцин против гепатита C.

Вирус гепатита C, по сравнению с вирусом гепатита B, менее устойчив к внешним влияниям, и для возникновения болезни HCV необходима большая инфицирующая доза.

В настоящее время определены 6 генотипов и свыше 100 субтипов HCV. Кроме того, подтверждено существование множественных вариантов HCV, или квазивидов этого вируса. Именно с высокой частотой изменчивости HCV связывают продолжительное, не исключается пожизненное, присутствие вируса в организме.

Обладая гепатотропностью, HCV после попадания в организм человека реплицируется преимущественно в гепатоцитах.

В течение инфекционного процесса у одного и того же пациента наблюдаются постоянные изменения в последовательности генома HCV, что является результатом ухода от иммунного ответа и высокими адаптивными свойствами HCV.

Изменение набора квазивидов во время развития инфекционного процесса связано с отбором форм, устойчивых к иммунному ответу макроорганизма.

Установлен факт внепеченочной репликации вируса в периферических мононуклеарах, лимфоузлах, поджелудочной железе, в клетках костного мозга. Внепеченочные очаги репликации HCV служат дополнительным резервуаром вируса в организме.

Имеются предположения, что инфицированные моноциты могут перемещаться в печень и способствовать ее патологии.

HCV обладает низким уровнем иммуногенности, что является причиной запоздалого, неинтенсивного T-клеточного и гуморального ответа иммунной системы на внедрение инфекции. Поэтому, в острой стадии гепатита C, сероконверсия формируется с опозданием на 1–2 месяца от появления симптоматики деструкции гепатоцитов (нарастание уровня активности АлАТ).

Антитела к ядерному антигену классов M, затем G начинают появляться спустя 2–10 недель от начала заболевания. Вместе с тем, они отличаются незначительным вирусонейтрализующим действием.

Поэтому неэффективность иммунного ответа и частая мутационная изменчивость вируса во многом обеспечивают повышенный хрониогенный потенциал данного заболевания.

Клиническая картина

Период инкубации может продолжаться от 2-х до 26-ти недель (в среднем 6–8 недель). В течении гепатита C выделяют острую и хроническую стадии болезни.

Острая стадия заболевания наиболее часто отличается бессимптомным течением. Своевременная диагностика ее представляет определенные затруднения.

Манифестное течение острой стадии гепатита C встречается всего лишь в 10–20% случаев.

Для продромального периода характерны диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота), общее немотивированное недомогание.

Период разгара заболевания в редких случаях сопровождается умеренным желтушным окрашиванием кожи и незначительными общеинтоксикационными проявлениями.

Острый гепатит C протекает несравненно легче, чем гепатит B и даже гепатит A, преимущественно в легкой, гораздо реже – в среднетяжелой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5–20 раз).

Однако имеются данные о фульминантном течении инфекции, особенно у носителей HBsAg.

Фульминантный гепатит в преобладающем числе эпизодов выявляется на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), очень редко в Европе, США, что, наверное, зависит от генотипических различий циркулирующего HCV на той или иной территории. Несколько чаще выявляется субфульминантное развитие вирусного гепатита C.

Описаны случаи гепатита C, осложнившиеся апластической анемией.

Диагностика

Диагноз острого гепатита C выставляется на основании:

– сведений эпиданамнеза: выполнение парентеральных вмешательств медицинского и немедицинского характера, при которых происходит нарушение целостности кожного или слизистого покрова, включая внутривенное введение различных фармпрепаратов; трансфузия крови или ее компонентов в сроки, которые могут соответствовать продолжительности инкубационного периода (во многих эпизодах заболевания, выявить источник заражения не представляется возможным); возможные половые отношения с инфицированными людьми (значительно реже, чем при гепатите B);

– лабораторных сведений: нарастание активности АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз и уровня общего билирубина при желтушной форме течения болезни; выявление серологических маркеров острой HCV-инфекции (появление впервые обнаруженных маркеров гепатита C – анти-HCV, РНК HCV).

Важным диагностическим критерием для верификации острого гепатита C считается обнаружение анти-HCV в процессе развития болезни (спустя 4–6 недель) при отрицательном результате данного исследования в раннем периоде болезни, а также исключение гепатитов любой другой этиологии.

Выявление РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период, когда анти-HCV отсутствует) относится к важному диагностическому признаку среди комплекса иных выявленных проявлений острого гепатита C.

Базовая терапия

– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;

– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;

– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;

– контроль за каждодневным освобождением кишечника;

– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, для использования которых нет жизненно важной необходимости.

Противовирусная терапия

Выявление циркуляции вируса в крови при остром гепатите C является показанием для назначения противовирусной терапии. При проведении лечения различными видами интерферонов, предпринятого спустя 3 месяца от начала заболевания, появляется большая вероятность возникновения стабильного вирусологического ответа более чем у 80% больных острым вирусным гепатитом C.

Противовирусная терапия проводится интерферонами нового поколения. При подтверждении начальной стадии болезни ее можно отсрочить на 8–12 недель в надежде на возможность самостоятельного выздоровления.

Острая стадия гепатита C может завершиться излечением и устойчивой элиминацией РНК HCV. Однако у преобладающего числа больных (в 75–80%) формируется хроническая стадия гепатита C, при которой латентная фаза наиболее часто предшествует фазе реактивации.

Хронический гепатит C

Хронический гепатит C – хроническое заболевание печени, которое длится свыше 6-ти месяцев, причиной развития которого является инфицирование и поражение печени вирусом гепатита C (HCV) и проявляющееся гистоморфологически некротическими, воспалительными, фибротическими изменениями печеночной структуры различной степени выраженности.

Естественное течение хронической HCV-инфекции

Вирус гепатита C в настоящее время считается одной из наиболее весомых причин возникновения хронических заболеваний печени.

Последствия развития HCV-инфекции могут варьировать от едва фиксируемых изменений функции печени до возникновения крайне тяжелого поражения с дальнейшей трансформацией в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному печени.

Факторы, которые могут негативно отражаться на естественном течении гепатита C:

– возраст старше 40 лет во время заражения;

– мужской пол и не европейская раса;

– чрезмерное употребление алкогольных напитков;

– повышенная масса тела, нарушения в обмене железа и метаболический синдром.

Латентная инфекция вирусного гепатита C

Подобное состояние верифицируется в случае выявления РНК HCV в гепатоцитах и мононуклеарах периферической крови при отсутствии РНК HCV в плазме крови.

Чтобы диагностировать латентную инфекцию вирусного гепатита C, применяются высокочувствительные методики полимеразной цепной реакции в сочетании со специальной подготовкой исследуемого материала.

Латентная инфекция без иммунохимических маркеров HCV встречается при хроническом гепатите невыясненной этиологии («криптогенном гепатите»), у диализных больных и при гепатоцеллюлярной карциноме.

Возможность формирования латентной инфекции HCV определяется возможностью распространения вируса при трансфузиях крови от доноров с недиагностированной инфекцией HCV.

Выделяют две формы латентной инфекции HCV:

1-го типа, при которой у больных с заболеванием печени невыясненной этиологии в печени выявляется РНК HCV, но отсутствуют РНК HCV и анти-HCV в плазме.

2-го типа, при которой регистрируется РНК HCV в ткани печени у больных со спонтанной или обусловленной лечебными мероприятиями элиминацией РНК HCV из сыворотки крови при сохраняющейся в ней анти-HCV.

Достоверной информации о распространенности латентной инфекции HCV нет, однако у больных с заболеваниями печени невыясненной этиологии предположительно может достигать 57–87%.

К группе риска подобного патологического состояния относятся лица с криптогенным гепатитом, эссенциальной смешанной криоглобулинемией 2-го типа, гепатоцеллюлярной карциномой и диализные пациенты.

Поражение печени при латентной инфекции HCV наиболее часто характеризуется более легкими воспалительными нарушениями и менее выраженным фиброзом, чем при хроническом гепатите C, однако в части случаев может стать причиной возникновения цирроза печени.

Сохранение латентной инфекции HCV после успешной противовирусной терапии хронического гепатита C может объяснить возникновение поздних рецидивов заболевания, развитие гепатоцеллюлярной карциномы и, вероятно, B-клеточной лимфомы, особенно при наличии смешанной криоглобулинемии.

Диагностика и дифференциальная диагностика

  • Выявление анти-HCV (скрининговый тест) в крови.
  • Выявление наличия и количества (виремии) в крови РНК HCV.
  • Выявление генотипа HCV, что определяет длительность терапии и выбор противовирусного фармпрепарата.

Делать выводы о формировании хронического гепатита C возможно лишь при выявлении РНК HCV более 6-ти месяцев.

В случае обнаружения у пациента анти-HCV, но при отсутствии РНК HCV, оснований для диагноза хронического гепатита C недостаточно.

Хронический гепатита C необходимо дифференцировать с острым гепатитом C, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме.

При дифференциальной диагностике обязательно должны учитываться показатели клинических, биохимических и эпидемиологических сведений.

Обязательно следует учитывать то, что анти-HCV и РНК HCV могут выявляться в крови в разнообразных сочетаниях и для дальнейшей диагностики необходимо прибегать к дополнительной оценке клинических данных.

Окончательный диагноз считается более достоверным после проведения повторного тестирования на анти-HCV и РНК HCV при первичном обнаружении только одного из двух маркеров HCV.

Морфологическая диагностика

Проведение пункционной биопсии печени предоставляет возможность конкретизировать стадию заболевания (степень выраженности фиброза), что крайне необходимо для принятия решения о назначении противовирусной терапии или проведении динамического наблюдения за пациентом.

Гистоморфологическое исследование позволяет установить степень активности заболевания. Выявить наличие гистоморфологических изменений ткани печени: стеатоз, чрезмерное накопление железа и иные изменения, которые потенциально влияют на дальнейшее развитие заболевания.

Пункционная биопсия печени относится к «золотому стандарту» для подтверждения диагноза «хронический гепатит».

Неинвазивная диагностика фиброза печени

Эластометрия – дает возможность выявить изменения эластических свойств печени на всех стадиях формирования фиброза.

Фибротест – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке результатов не коррелирующих между собой биохимических показателей крови: α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин, γ-глутамилтранспептидаза и общий билирубин.

Фиброметр – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке биохимических и клинических анализов крови: α-2-макроглобулин, γ-глутамилтранспептидаза, мочевина, тромбоциты, протромбиновый индекс (%).

Для каждого пациента с хроническим вирусным гепатитом C целесообразность применения противовирусной терапии решается индивидуально и имеет прямую зависимость от выраженности поражения печени.

Проводится оценка возможного риска развития побочных эффектов, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, вероятности получения положительного эффекта от проводимого лечения и желания пациента для проведения подобной терапии.

В соответствии с рекомендациями по противовирусной терапии, рассматриваются только сроки начала противовирусной терапии, которые зависят от выраженности гистоморфологических изменений в структуре печени (стадии формирования фиброза): решается основной вопрос – целесообразно или нет при данном состоянии пациента назначать противовирусную терапию.

Больные с подтвержденной вирусемией относятся к потенциальным клиентам для проведения противовирусной терапии.

Задачей лечения является повышение качества и продолжительности жизни пациентов с хроническим гепатитом C (профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и гепатоцеллюлярной карциномы), чего возможно добиться только в случае полной эрадикации вируса, что в клинической практике соответствует стабильному вирусологическому ответу и сопровождается отсутствием РНК HCV в крови спустя 34 недели после завершения терапии.

После элиминации РНК HCV из крови прогрессирование фиброза печени завершается, что существенно снижает опасность развития фиброза в перспективе. Фиброз на доцирротической стадии может иметь обратное развитие.

Опасность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы исключается у пациентов без развившегося цирроза; в значительной мере уменьшается, но не исчезает окончательно, у пациентов с циррозом печени.

Без лечения в 76% случаях формируется гепатоцеллюлярная карцинома, что в 65% случаев является показанием для трансплантации печени в развитых государствах.

Цирроз печени развивается у 20–30% страдающих вирусным гепатитом С на протяжении

На современном этапе развития медицины хронический вирусный гепатит С излечим.

Профилактика

Нерешенность проблемы по лечению вирусного гепатита C дополнительно обусловливает первоочередное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм инфицирования и разнообразность путей передачи определяют общее направление профилактических мер для всей группы сывороточных гепатитов.

Наиболее актуальными считаются мероприятия, которые могут предупредить трансфузионное заражение. Одна из главных задач – безусловное выполнение разработанной системы по отбору доноров.

Факторами передачи HCV могут стать гемоконцентраты – V и ΙX факторы свертывания крови, жизненно необходимые больным гемофилией. Несоблюдение технологического процесса изготовления и недостаточная инактивация вирусов довольно часто становится причиной заражения.

Обязательная тщательная проверка в соответствии с международными рекомендациями на анти-HCV препаратов крови существенно может уменьшить вероятность посттрансфузионного инфицирования.

Неспецифическая профилактика: использование презервативов при половых контактах, отказ от рискованного сексуального поведения, применение одноразового медицинского инструментария везде, где это возможно, надежная централизованная стерилизация многоразового инструментария сухим жаром либо автоклавированием; наркоманам, использующим внутривенное введение, необходимо иметь индивидуальный многоразовый шприц либо пользоваться новым одноразовым для каждой инъекции.

Специфическая профилактика не разработана.

  • Поделись с друзьями:

© Copyright 2005-2017. Piluli.ua Медицина от А до Я.

Все материалы на данном сайте предназначены исключительно для медицинских работников и фармацевтов.

Сайт не должен быть использован как источник информации по самолечению.

Источник: http://www.piluli.kharkov.ua/encyclopedia/article/virusnyy-gepatit-s/

Хронический вирусный гепатит С

Что такое Хронический вирусный гепатит С —

Хронический вирусный гепатит С — диффузное заболевание печени продолжительностью 6 мес и более, причиной которого является вирус гепатита С.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического вирусного гепатита С:

В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулирующих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерферонам.

Хронический вирусный гепатит С за последние 5 лет вышел на первое место по заболеваемости и тяжести осложнений. В структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом в странах Западной вРопы на долю HCV-инфекции приходится 60-80 % случаев.

Лечение и исход инфекции вирусом гепатита С (элиминация или перстенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других

органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса: количество инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток, способность вируса к мутациям, выраженность цитопатического эффекта) и факторов хозяина.

Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (характер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, наркомания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учитывая установленную связь генотипов HCV с различными путями инфицирования (преимущественно распространение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 — среди наркоманов), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией HCV lb, может быть обусловлено влиянием дополнительных факторов — инфицированием при гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Предполагается, что этот объем определяет тяжесть инициального поражения печени и течение HCV-инфекции.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Хронический вирусный гепатит фаза репликации

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) форме, возникающих в соотношении 1 : 6. Около 17-25 % больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у 75-83 % развивается хронический гепатит С. Примерно у 26-35 % больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени с формированием цирроза. У 30-40 % больных с циррозом печени возможно формирование рака печени.

Инициальный ответ на инфекцию HCV характеризуется мобилизацией неспецифической иммунной защиты: интерфероны, естественные киллеры Спустя несколько дней после инфицирования у человека развивается специфический иммунный ответ, направленный на элиминацию свободных вирусных частиц и защиту от повторного инфицирования (осуществляется преимущественно гуморальным звеном), на элиминацию вируса, проникшего в клетки, путем лизиса инфицированных клеток и ингибирования репликации вируса цитокинами без лизиса клеток (осуществляется клеточным звеном иммунного ответа). HCV является клеточным паразитом, поэтому в защите наибольшее значение имеет клеточный иммунный ответ.

HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами.

HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона-у.

Существует прямая зависимость активности от длительности терния заболевания на различных стадиях хронической HCV-ин-Фекции.

Наиболее важной особенностью HCV-инфекции является способов вируса к длительной персистенции в организме человека. Несмотря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, он не защищает от реинфекции. До настоящего времени не установлены все факторы

взаимодействия вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать инфекцию. Данные о биологических свойствах HCV и частоте хронизации (до 85 %) свидетельствуют о решающей роли факторов вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина

На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление индукции иммунного ответа. Вирус способен влиять на процесс активации CD4+ Тх, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов.

В процессе хронизации HCV-инфекции важное значение имеют механизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наибольшую роль приобретает избегание вирусом гуморального и клеточного иммунного ответа путем мутации. Мутация эпитопов HCV, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведет к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагионистическим взаимоотношениям ЦТЛ. Отсутствие эффективного Т-клеточного иммунного ответа обусловлено низким уровнем репликации HCV, наблюдающимся почти в 100 % гепатоцитов, что обусловливает низкую экспрессию HLA и других иммуновоспалительных молекул на поверхности инфицированных клеток.

На исход и течение процесса большое влияние оказывает количество инфицировавшего материала. Воздействие на течение инфекции генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего времени не доказано. Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии HCV-инфекции (генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции; гетерозиготность по гену гемохроматоза коррелирует со степенью фиброза; гетерозиготность по фенотипу PiMZ дефицита al-антитрипсина и генетических факторов, определяющих предрасположенность к фиброзу).

Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др.

В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

  • Прямой цитопатический эффект вируса — действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
  • Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низ кий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции.
  • Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения. Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказано на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у 1/3 больных выявляются неор-ганоспецифические аутоантитела.

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.

Симптомы Хронического вирусного гепатита С:

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит С протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.

Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Периодически могут отмечаться слабость, повышенная утомляемость. В латентную фазу при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени плотной консистенции, русемия при полном или почти полном отсутствии клинических роявлений. В репликативную фазу клиническая картина характерная Преимущественно астеновегетативными симптомами, снижени-ппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможны потеря в весе, повторное повышение температуры. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцед. люлярной карциномы.

В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ, а также наличием в крови HCV RNA и HCVAb IgM. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии.

Латентная фаза характеризуется несостоятельностью иммуноком-петентных механизмов для элиминации вируса. Однако иммунная система частично способна поддержать защитные механизмы, в результате чего при сохранении слабоактивной репродукции вируса клинические проявления заболевания отсутствуют. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как «хроническое вирусоносительство». При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию. У некоторых больных наблюдается периодическое повышение активности АлАТ. При морфологическом исследовании ткани печени выявляются признаки лобулярного гепатита. Наличие в крови HCV RNA необязательно свидетельствует о репликации вируса, так как при этом патологические изменения в ткани печени могут отсутствовать или быть минимальными. Наличие вируса в крови при отсутствии гистологических изменений в биоптате предполагает инфицирование невирулентными штаммами вируса, толерантностью организма к HCV, а также возможной внепеченочнои репликацией вируса. При «вирусоносительстве» чаще выявляется генотип 3а и реже генотип lb.

В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, ка выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миал-гии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы.

Механизм впепеченочных поражений. При HCV-инфекции наблюдается широкий спектр внепеченочных поражений, условно разделенных на три основные группы: внепеченочные поражения иммунокомплексного генеза (васкулиты различной локализации; кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия узелковый периартериит и др.); внепеченочные изменения иммуно-клеточного и иммунокомплексного генеза (артриты, полимиозиты синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит и др.); поражение системы крови, в том числе В-клеточная злокачественная лимфопролиферация. Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хроническую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их активацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора) с образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов.

В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-кле-точных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне.

Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Диагностика Хронического вирусного гепатита С:

Особенности диагностики.Для диагноза В ГС необходимо учитывать эпидемиологические данные, указывающие на гемотрансфузии, оперативные вмешательства, гемодиализ, наркоманию и т, д., а также неспецифические клинические проявления болезни (слабость, повышенная утомляемость, небольшое увеличение печени и др.).

Согласно критериям Американского консенсуса по гепатиту С от 2000 г., в настоящее время разработаны оптимальные подходы для диагностики и мониторинга заболевания. Существуют различные методы для диагностики и мониторинга HCV-инфекции. К тестам, с помощью которых определяют антитела к вирусу, относятся метод ИФА, включающий наборы, содержащие антигены HCV из неструктурных генов, и рекомбинантные иммуноблотинговые методы (RIBА). Одни и те же антигены используются в ИФА и RIBA. Тесты направленной амплификации, включающие полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТОА), разработаны для выявления HCV RNA. Биопсия может дать гистологическую характеристику поражения печени, но не диагностировать HCV-инфекции.

Серологические методы диагностики HCV-инфекции. Методы ИФА являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для диагностики HCV-инфекции. Они приго дны для скрининга групп 0иска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чувствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения (чувствительность выше 99 %, специфичность 99 %) позволили отказаться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагноза у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммуноком-петентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельствует о необходимости выявления HCV RNA. RIBA остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.

Качественные методы определения HCV. У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей HCV-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения HCV RNA. Автоматизированный одобренный FDA метод имеет лимит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требуется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98 %. Наличие единственного положительного результата выявления HCV RNA подтверждает активную репликацию вируса, отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется последующее определение HCV RNA качественным методом для подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии хронической HCV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех паци-ентов сохраняется виремия, негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.

Количественные методы определения HCV. Для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь методом ИФА на наличие антител к HCV и активность АлАТ Антитела к HCV могут обнаруживаться не только в крови, но и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов. Однако результаты только разовых исследований, с учетом фазы «окна», не должны рассматриваться как окончательные. Необходим динамиче ский контроль за активностью АлАТ хотя бы 1-2 раза в месяц. Если в течение многих месяцев при наличии анти-HCV активность АлАТ сохраняется нормальной, то такие больные трактуются как носители вируса ВГС.

Лабораторная диагностика гепатита Соснована на выявлении спе цифических маркеров инфицирования HCV. Для диагностики ХВГС можно использовать определение активности репликации HCV, о чем свидетельствуют наличие HCV RNA ПЦР, HCVAb IgM, спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга, уточнение генотипа HCV, оценка виремии с помощью количественного определения HCV RNA Необходимо помнить, что HCV RNA может не являться диагностическим критерием ХВГС и при этом определять фазу процесса (активный, неактивный). Диагноз хронической инфекции ставят на основании выявления HCV RNA в крови качественными или количественными тестами как минимум в течение 6 мес. Про спективными исследованиями установлено, что у большинства лиц инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости. Идентификация проводится диагностическими препаратами отечественных или зарубежных производителей, имеющих государственное разрешение.

Результаты проведенных исследований могут трактоваться как «позитивный», «негативный» и «неопределенный». При «неопределенном» результате через 2 мес и более должно быть проведено дополнительном исследование на наличие маркеров инфицирования HCV. В качестве подтверждающего метода можно использовать ПЦР с целью выявления HCV RNA (при условии применения диагностических средств, одобренных государственными органами здравоохранения). Обнаружение HCV RNA в сыворотке крови и HCVAb указывает на текущую инфекцию Отсутствие HCV RNA в HCVAb-позитивных образцах крови не может быть использовано. Для разграничения прошедшего ГС и «ложнопозитивного» результата лабораторного исследования. Кроме того, у некоторых лиц регистрируется неустойчивая виремия, что может определять «негативный» результат выявления HCV RNA.

Диагностика гепатита С в латентной фазе основывается исключительцо на индикации маркеров HCV.

Большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия печени, с помощью которой можно не только оценить активность воспаления, но и определить выраженность фиброза. Для хронического вирусного гепатита С характерными являются следующие морфологические проявления: сочетание жировой и гидропическои дистрофии-ацидофильные тельца Каунсилмена; ступенчатые некрозы; лимфоидная инфильтрация с формированием фолликулов в портальных трактах и интралобулярно; цепочки лимфоцитов в синусоидах; поражение желчных протоков, пролиферация желчных дуктул (см. рис. XIII цветной вклейки). Степень выраженности активности воспаления стадии фиброза или наличие уже сформировавшегося цирроза печени могут прогнозировать ответ на интерферо-нотерапию. По степени активности воспаление оценивают как минимальное, незначительное, умеренное и выраженное. Такие же 4 степени различают и при оценке стадии фиброза (минимальная, незначительная, умеренная и выраженная). На быстрый переход ХВГС в цирроз печени указывают интралобулярный групповой некроз, мостовидные некрозы, активные септы. Критериями для постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия.

В последние годы в литературе появились сообщения о вирусных генотипах F, G, TTV, которые еще не получили всеобщего признания Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов. Вирус гепатита G (HGV, GBV-C) содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (Е1, Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, кодирующих соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью вируса является наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Существует предположение о наличии трех генотипов и нескольких субтипов вируса. Инфицирование происходит при гемотрансфузии, парентеральных вмешательствах, половых контактах, возможен вертикальный путь передачи от матери к ребенку. Часто наблюдается сочетание HCV/HGV-инфекции, когда характерно прогрессирование процесса вплоть до развития цирроз. Хронический гепатит G отличается доброкачественным течением с минимальной активностью. Наличие активного вируса в ряде случаев проявляется повышением активности щелочной фосфатазы. Морфологические изменения в печени напоминают картину при хроническом гепатите С.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Хронический гепатит с фаза репликации

Лечение Хронического вирусного гепатита С:

Особенности лечения хронического вирусного гепатита С. Все больные хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цирроз печени. В руководстве Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) и Национального института здоровья (NIH) показанием к проведению этиопатогенетической 1ерапии является умеренное или тяжелое некротическое воспаление и/или фиброз печени при определяемых уровнях HCV DNA в сыворотке крови. Для этих лиц характерны наличие гистологической картины портального или междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза, повышенные уровни АлАТ. У некоторых больных не совсем ясны факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что требует проведения дополнительных исследований.

Целью терапии при ХВГС является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

Многие из пациентов не включаются в исследование из-за применения наркоти ков, алкоголизма, возраста и сопутствующих соматических и нейропсихических заболеваний. Необходимо приложить усилия для лечения этих групп населения. Поскольку большое число HCV-инфицированных лиц находится в заключении, требуется специальный подход для их профилактики, диагностики и лечения.

Лечение больных должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами и гастроэнтерологами). При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний, вызванных HCV, лечение должно проводиться гепатологами совместно со специалистами согласно профилю заболевания.

Для этиопатогенетической терапии используют противовирусные препараты (интерфероны, цитокины), иммунодепрессанты (преднизолон, азатиаприн) и комбинированные препараты (ИФН + цитокины, или + рибавирин, или + индукторы интерферона), а также, по показаниям, другие патогенетические средства.

В лечении хронического вирусного гепатита С интерферон примемся в фазе репликации вируса. Эффекты ИФН обусловлены подавлением продукции вирусов и их элиминацией, иммуномодулирующим эффектом, усилением экспрессии антигенов HLA на мембранах клеток, повышением цитотоксичности Т-клеток и естественных кил-Ров, угнетением процессов фиброгенеза, уменьшением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для лечения ХВГС предложены следующие ИФН: ИФН-ага (реаферон, роферон А и др.), ИФН-ага (интрон А, реальдирон и др.), лимфобластный ИФН-а и др. В последнее время широко назначают относительно недавно созданный ИфЦ пролонгированного действия (ПегИнтрон, Пегасис), который можно вводить подкожно 1 раз в неделю.

Положительный эффект от применения интерферонов наблюдается при следующих клинических и вирусологических данных:

  • низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой);
  • низкий уровень HCV RNA в сыворотке крови;
  • портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза.
  • отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;
  • отсутствие холестаза;
  • нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
  • небольшая длительность инфекции HCV;
  • HCV генотипы 2 и 3;
  • инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутантов HCV;
  • возраст больного менее 45 лет.

Интерфероны (роферон А, интрон А, реаферон) вводятся в среднем по 3 млн ME 3 раза в неделю (через день) подкожно или внутримышечно в течение 12 мес при условии исчезновения HCV RNA через 3 мес от начала лечения. В случае обнаружения HCV RNA после 3 мес -деледцд продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно. JПо рекомендации Российского консенсуса 2000 г. основанием для проведения монотерапии ИФН служит:

  • молодой возраст на момент заражения (до 40 лет);
  • женский пол;
  • отсутствие избыточной массы тела;
  • отсутствие повышенного уровня железа и повышенной активности ГГТП в сыворотке крови;
  • повышенный уровень АлАТ;
  • наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза в печени;
  • невысокий уровень HCV RNA и не 1 генотип вируса гепатита С

Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии.

Благоприятными факторами для интерферонотерапии также является продолжительность болезни не более 5 лет, отсутствие гистолоческих признаков цирроза печени, отсутствие алкоголизма (нормальный уровень ПТП), наркомании, отсутствие коинфекции HBV и HIV, повЫшенный уровень АлАТ при наличии в сыворотке HCV RNA.

Неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность инрферонотерапии, являются длительность заболевания свыше 5 лет, пожилой возраст больного, выраженные гистологические изменения в пунктате печени.

Противопоказания к интерферонотерапии:

  • тяжелая депрессия или депрессия в анамнезе;
  • неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром;
  • тромбоцитопения (менее 50 000 клеток в 1 мкл), лейкопения (менее 1500 клеток);
  • трансплантация органов (за исключением печени);
  • наличие декомпилированного цирроза печени;
  • тяжелые заболевания сердца.
  • тяжелые сопутствующие заболевания легких, почек, сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет;
  • некорригируемые заболевания щитовидной железы;
  • злоупотребление алкоголем;
  • психические заболевания, в том числе в анамнезе;
  • аутоиммунный гепатит и выраженные вирусиндуцированные иммунные нарушения;
  • сопутствующие аутоиммунные заболевания;
  • СПИД;
  • наркомания;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие аутоантител к митохондриям и другим клеточным и субклеточным структурам.

Критериями эффективности лечения являются нормализация исчезновение маркеров фазы репликации HCV (HCV RNA, HCVAb IgM).

Уровня аминотрансфераз, гистологической картины печени. Частота положительного ответа на лечение составляет 40-50 %.

Таким образом, определение клинической эффективности терапии включает оценку раннего ответа на ее проведение, а также результатов лечения сразу после его завершения и в течение достаточно длительного промежутка времени в последующем. При оценке эффективности терапии необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:

  • Ранний вирусологический ответ определяют, вычисляя процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA через 12 недель от начала противовирусной терапии.
  • Первичный ответ определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ сразу после завершения курса противовирусной терапии.
  • Устойчивый вирусологический ответ (устойчивая биохимическая и вирусологическая ремиссия) определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ чарез 24 недели после завершения терапии.

Эффективность интерферонов при хроническом вирусном гепатите С повышают путем сочетанного применения рибавирина в дозе 800-1200 мг, урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг/сут, эссенциаль-ных фосфолипидов. При интерферонорезистентном HCV lb гепатите интерферон-а первые 6 мес вводят в дозе б млн ME трижды в неделю. Стабильная ремиссия наблюдается в 35-40 % случаев. Больным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью до 1,5-2 лет.

Согласно рекомендациям конференции по ведению больных с гепатитом С, состоявшейся в Париже в феврале 2002 г., больным с генотипом 1 HCV необходимо продолжать лечение в течение 48 нед при условии, что через 12 нед лечения вирус не определяется или его титр снизился более чем на 2 lg копий. При отсутствии эффекта от лечения, целью которого была эрадикация вируса, оно может быть прекращено. Для снижения темпов развития заболевания возможно продолжение курса. Больным с генотипами 2 и 3 показан обычный курс комбинированной терапии (ИФН + РБВ) в течение 24 нед. Для генотипов 4, 5, 6 рекомендуется срок лечения длительностью до 48 нед с учетом соотношения риска и пользы от проводимой терапии, оцениваемого в индивидуальном порядке.

Эффективность применения пегилированных интерферонов подтверждается тем, что при введении ПегИнтрона 1 раз в неделю (во всех Лозах) непосредственный и устойчивый вирусологический ответ наблюдался значительно чаще, чем при использовании интрона А При этом вирусологическая эффективность к концу лечения ПегИнтроном зависит от дозы. Применение препарата в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю повышает частоту устойчивого вирусологического ответа в 2 раза.

Введение ПегИнтрона 1 раз в неделю превосходит по эффективности монотерапию интроиом А. У ответивших на лечение больных выявляется значительное улучшение гистологической картины печени по сравнению с больными, у которых эффект отсутствует. Уменьшение степени фиброза может наблюдаться у больных с F3/F4 стадиями заболевания.

Таким образом, разработка пегилированных форм ИФН с улучшенной фармакокинетикой, более высокой эффективностью по сравне нию со стандартными интерферонами и более удобной схемой применения (1 раз в неделю) предоставила больным более высокий шанс излечения. Применение пегилированных интерферонов позволило снизить частоту побочных эффектов, характерных для стандартных схем лечения интерферонами.

Несмотря на то что УВО не имеет тесной корреляции с выживаемостью больных из-за необходимости длительного наблюдения, отсутствие выявляемой HCV RNA свидетельствует о снижении тяжести поражения печени, уменьшении фиброза и сведении к минимуму риск

возникновения повторного заболевания. Кроме того, в двух масштабных исследованиях, проведенных в Японии, показано, что лечение нтерфероном связано с уменьшением риска развития ГЦК, что является важным для лиц, достигших УВО.

Больным, у которых не удалось достичь УВО, назначается повторный курс лечения. Решение об этом базируется на следующих основных позициях:

  • характер предыдущего ответа;
  • вид предыдущей терапии и потенциальные возможности нового типа лечения;
  • степень тяжести поражения печени;
  • генотип вируса и наличие других прогностических факторов;
  • толерантность к предшествующей терапии.

В настоящее время обсуждается возможность достижения УВО у больных, получающих повторное лечение пегннтерфероном в комбинации с рибавирином после монотерапии, или при применении стандартной схемы лечения интерфероном/рибавирином. Однако продолжение повторной терапии без корректировки схемы лечения может привести к снижению показателя эффективности терапии.

Серьезную проблему представляют собой больные, не ответившие на терапию пегинтерфероном/рибавирином в оптимальных дозах, особенно при наличии фиброза или цирроза печени.

Пациешы с прогрессирующим фиброзом или циррозом являются группой повышенного риска развития декомпенсации печени и должны рассматриваться как кандидаты для повторного лечения, особенно при неэффективности монотерапии. Больным со средней стадией фиброза и активности заболевания печени должна быть назначена повторная терапия.

Примерно у 30 % больных с НСV-инфекцией отмечается нормальный уровень АлАТ, а у 40 % показатели активности фермента в 2 раза превышают верхний уровень нормы. Несмотря на умеренные гистологические изменения, у большинства из этих пациентов отмечается тенденция к прогрессированию заболевания в фиброз и цирроз печени.

Пациенты с нормальным уровнем АлАТ, минимальной и слабой Отологической активностью гепатита без фиброза могут находиться ПоД Динамическим наблюдением без противовирусного лечения (контрольное обследование 1 раз в 6 мес).

При проведении этиопатогенетического лечения необходимо помнитьвозможности развития таких побочных эффектов, как пирогенная

реакция и гриппоподобный синдром, депрессия, бессонница, астенический синдром, головная боль, кожный зуд и сыпь, алопеция, анорексия, а также изменения клинического анализа крови — нейтропении, тромбоцитопении, анемии. Возможно также изменение биохимических показателей: повышение активности щелочной фосфатазы, ЛДГ увеличение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови.

Развитие гриппоподобного синдрома можно предупредить, если одновременно с инъекцией ИФН принимать парацетамол (не более 3 г/сут) или ибупрофен (при отсутствии цирроза).

Среди тяжелых осложнений интерферонотерапии часто наблюдаются психические расстройства. Нередко при проведении этиопатогенетической терапии развиваетс

Источник: http://www.med-09.ru/bs2218.htm

Что такое гепатит C. Причины, диагностика и лечение гепатита C

Гепатит C или HCV — это инфекционное вирусное заболевание печени с парентеральным механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонное к хронизации.

До 1989 года медицинская общественность знала только два вида вирусов, вызывающих гепатит — А и В. Болезни печени, которые имели явно вирусную природу, но не укладывались в известные схемы, называли по-простому — гепатит "ни А, ни В". В конце девяностых был выделен отдельный вирус гепатита, которому в качестве имени присвоили очередную букву латинского алфавита — на обозрение общественности появился вирус гепатита С (ВГС, или HCV).

В отличие от вирусов гепатита А и В, существующих и размножающихся в неизменной форме, вирус гепатита С — умелый конспиратор и мастер изменять свою внешность. Его способность к мутациям сводит на нет усилия организма по истреблению инфекции: только иммунные силы приспособятся к вирусу, как на свет появляется поколение с иными антигенными свойствами.

Именно это делает гепатит С опаснейшим заболеванием, которое подспудно — тихо и незаметно — может привести к трагическому концу.

На сегодняшний момент известно шесть основных генотипов вируса гепатита С (по другим данным — их уже 10). Каждый из этих генотипов легко мутирует. В организме человека могут одномоментно существовать около четырех десятков подвидов HCV — в рамках одного генотипа. Это один из важных факторов, определяющих живучесть вируса в организме человека и высокую частоту развития хронических форм гепатита С.

Проблема заболеваемости гепатитом С обещает превратиться во всемирную головную боль. Предотвратить заражение очень сложно: привычная вакцинация здесь недоступна. В разных регионах мира живут различные генотипы, поэтому и единую вакцину до сих пор никак не создадут. Это очень похоже на историю с вирусом гриппа, но там штаммов всего три, а здесь — до десяти, и каждый бесконечно мутирует.

К тому же вирус гепатита С, похоже, также стоек в окружающей среде, как и более известные его собратья. Времени на его исследования было не так уж и много, но даже те, которые опубликованы на данный момент, утверждают, что ВГС может сохраняться на поверхностях при комнатной температуре в течение, по крайней мере, 16-ти часов, но не дольше четырех дней. ВГС инактивируется при температуре +60 "С в течение 30 минут, а при 100 °С — за две минуты.

Заразиться вирусом гепатита С можно только от больного человека — он передается с кровью. Причем зараженная кровь должна попасть напрямую в кровяную систему здорового человека — при бытовых контактах инфекция не передается. Концентрация вируса в крови обычно бывает меньше, чем вируса гепатита В, поэтому заразиться ВГС от больного члена семьи сложнее, чем ВГВ.

Первыми в группу риска попадают все, кто, так или иначе, связан с этой важнейшей биологической жидкостью человека.

А вот наркоманы, экономящие на шприцах, или клиенты низкопробных тату-салонов и маникюрных залов становятся первыми в списке претендентов на заражение. Реже вирус может передаваться вертикально (от матери — новорожденному, внутриутробно или во время родов), а также половым путем.

Следующими в группе риска числятся больные гемофилией (наследственное заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови), так как они нуждаются в постоянном применении препаратов крови. Известно, что для каждого из таких пациентов используют кровь многих доноров, и, хотя эта кровь проходит тщательное исследование, вирус проскальзывает в каждую десятую плазму или криопреципитат (производные крови). Для профилактики заражения в последние годы все эти препараты крови стали подвергаться длительному прогреванию с целью уничтожения вируса.

Очень опасны с точки зрения заражения вирусом гепатита С профессии хирурга, гинеколога, гематолога, реаниматолога, трансфузиолога, медицинской сестры и т. д. Незащищенными, несмотря на все меры предосторожности, остаются больные в отделениях гемодиализа — и все это из-за специфики вируса, который приводит к выделению антител только через три-четыре недели после заражения. До этого момента обнаружить вирус невозможно, но человек-носитель вируса уже становится опасным для окружающих, сам того не подозревая.

В мире заражено гепатитом С не менее 150-200 миллионов человек. Наиболее высокая заражен-ность отмечается в странах Восточной Европы, Азии, Африки, Южной Америки и др. В России в разных областях показатель носительства вируса гепатита С составляет 1-4%, в Москве 2-3%. Ученые не скрывают своих опасений, прогноз на ближайшие 10 лет выглядит неутешительным: во всем мире прогнозируют выраженный рост хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени по причине вируса гепатита С.

Профилактика и вакцинация гепатита С

Специфика протекания гепатита С делает его неуязвимым для профилактики заболевания. Привычные прививки здесь не помогут, да и нет их, прививок. Так что, учитывая то, как происходит заражение этим вирусом, медицина может предложить лишь такие методы профилактики:

  • качественное и своевременное тестирование крови, необходимой для создания всевозможных препаратов крови, лабораторными методами;
  • обеспечение лечебных учреждений разовым медицинским инструментарием;
  • работа с наркоманами и подростками в рамках специальных образовательных и медицинских программ.

Однако совершенно очевидно, что без создания надежных вакцинных препаратов остановить заболеваемость вирусным гепатитом С в ближайшее время ее удастся.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гепатит с острый и хронический

Симптомы и диагностика гепатита С

Американцы недаром называют этот вирус "ласковым убийцей": он незаметен, долгое время ведет себя очень скрытно. Можно "подхватить" инфекцию и преспокойно жить, не зная о том, что заражен.Такое состояние называют "носительством". Передача инфекции в этом случае уже происходит, а внешних симптомов болезни нет никаких. У таких людей не обнаруживают изменений печеночных проб и признаков гепатита при биопсии печени. Однако возможно и скрытое прогрессирование. В 70% случаев это приводит к хроническому гепатиту С со всеми вытекающими отсюда грустными последствиями.

Диагностика гепатита С представляет собой сложный процесс. Во-первых, это связано с длительностью инкубационного периода — от 20 до 140 дней, чаще всего — 50 дней.Во-вторых, по симптомам определить эту болезнь практически невозможно. Их может не быть вовсе, или они будут выражены только тогда, когда процесс воспаления приведет к циррозу печени. Поэтому чаще всего гепатит С диагностируется, когда люди обследуются по поводу других заболеваний. Вот почему так важно проходить периодические обследования и не отказываться от анализов при подготовке, например, к беременности и родам, или во время профессиональных медосмотров.

Впрочем, гепатит С может дать знать о себе такими признаками, как астения. В медицинском словаре этому состоянию дается следующее пояснение: нервно-психическая слабость, болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неу-сидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов.

Совершенно ясно, что эти симптомы очень неспецифичны, они могут проявляться при целом списке других заболеваний или просто при неправильно обустроенном рабочем дне или режиме работы и отдыха. При уже развитом циррозе печени может появиться желтуха, увеличивается в объеме живот (из-за асцита — накопления жидкости), появляются сосудистые звездочки, нарастает слабость.

Эти признаки опять же не указывают конкретно на гепатит С, они могут сопровождать любые хронические инфекции и интоксикации, что еще раз доказывает потрясающий талант вируса гепатита С по части маскировки. При исследовании крови показателем наличия вируса гепатита С может стать достаточно высокая активность трансаминаз печени (нередко увеличение аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 10 раз и более). Если при этом сам больной ни на что не жалуется — это почти верное подтверждение диагноза.

Впрочем, здесь тоже все не так однозначно. Высокие цифры этого показателя сами по себе не дают стопроцентной уверенности в том, что человек болен гепатитом С. Повысить уровень активности трансаминаз могут многие лекарственные препараты (в частности, витамин Е) или так называемая "жирная печень" — неалкогольное жировое поражение печени. Поэтому этот анализ должен подтверждаться. Если уровень АЛТ и ACT превышает норму менее, чем в 2 раза, необходимо наблюдение и немедленное двукратное обследование. Если же уровень зашкаливает за двукратный и больше — потребуется биопсия печени.

Для хронического гепатита С характерны периодические колебания показателей функции печени. Активность трансаминаз может расти и снижаться, возвращаясь к нормальным значениям и долго на них задерживаясь. Нет никакой гарантии, что на момент исследования печень не покажет себя наилучшим образом, введя в заблуждение самых опытных лаборантов. Однако заболевание при этом продолжается. Необходимо регулярно оценивать состояние функции печени (не менее одного раза в год при длительном снижении активности трансаминаз).

Специфические анализы (тест на анти-HCV) дают результат в течение трех месяцев от появления симптомов. Это если первые симптомы были вовремя замечены. Но ведь мы уже знаем, что симптомов часто может и не быть.

Другой анализ, ПЦР (анализ методом полимеразной цепной реакции) позволяет обнаружить РНК (генетический материал) вируса в крови. Он выявляется в течение одной-двух недель с момента заражения. Этот метод диагностики подтверждает как наличие инфекции, так и факт размножения вирусов в организме. К тому же он позволяет вычислить вирусную нагрузку на организм — количество вирусов в крови позволяет судить об активности или скорости раз-множения вирусов.

К обязательным методам исследования относятся TQ.KJK6 УЗИ органов брюшной полости. Может быть показана пункционная биопсия печени.

Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.

Тактика лечения гепатита С осложняется обилием генотипов этого вируса. Не для всех людей подходят стандартные схемы лечения, поэтому может понадобиться анализ на конкретный генотип. Генотип определяют только один раз и после этого подбирают более продолжительную схему лечения, что позволяет улучшить его результат.

Острая и хроническая формы гепатита С

Любое хроническое течение болезни начинается с острого воспалительного процесса. Логично думать, что и гепатит С должен развиваться по этому сценарию.Но на деле из-за своей поразительной скрытности заболевание VCH если и удается диагностировать, то уже на стадии его хронизации. То есть острый гепатит С остается как бы в стороне, редко давая себя обнаружить.

В медицинской литературе можно найти высказывания, подобные следующему: "А стоит ли вообще лечить острый гепатит С?".

Дело в том, что побочные эффекты лечения бывают весьма серьезными, надолго выбивая из колеи весь организм человека. На другой же чаше весов — процесс превращения бессимптомно текущего острого забоевания в хроническое, опять же опасное не само себе, а своими последствиями. Последствиями, увы, на самом деле серьезными и даже трагическими. При этом процент самоизлечения (не путать с влечением!) от гепатита С выше, чем таковой при типе В, и достигает 30-40%. Очень редко отмечается молниеносное (фульмитное) развитие гепатита С. Это может произойти при наслоении двух инфекций — скажем, гепатита С ж гепатита В, или если у человека уже имелось серьезное заболевание печени (цирроз). В группу риска попадают также те, кто пережил операцию по пересадке печени и был проведен через курс лечения иммуносупрессантами, подавляющими работу иммунитета.

Таким образом, на вопрос "Лечить или не лечить. " давно дан ответ: конечно, лечить. При условии, что инфекция найдена, а последствия лечения не навредят больше, чем само лечение.

При этом сильных различий между лечением острой и хронической формы гепатита С нет, и отсрочка лечения, даже при наличии симптомов и точной диагностики заболевания, особого значения не имеет. Часто диагноз "гепатит С" вызывает у людей чувство паники и самобичевания — ведь эта болезнь считается асоциальной, люди ее стесняются и боятся говорить на эту тему. Абсолютно напрасно. Еще раз напоминаем: заразиться можно где угодно — начиная с обезболивающего укола в стоматологическом кабинете и заканчивая переливанием крови.

И вот что удивительно: часто людям в таких случаях говорят, что они умрут не от гепатита, а с гепатитом.

И не случайно: человек, познавший болезнь, начинает следить за своим питанием и режимом жизни, отказывается от алкоголя и курения, заводит знакомство с физкультурой и вообще учится беречь свое здоровье. Увы, даже это похвальное рвение изжить хроническое заболевание не поможет.

Лечение гепатита С

Лечить гепатит С непросто и связано это опять же с тем, что саму болезнь заподозрить и диагностировать очень сложно. Соответственно, к моменту начала лечения заболевание часто успевает достигнуть своего апогея и печень приходится экстренно спасать от развития цирроза и даже рака.

Перед врачами встают две задачи: во-первых, уменьшить или устранить воспаление печени, чтобы предупредить переход гепатита в цирроз и, во-вторых, уменьшить количество или полностью устранить вирус из организма, в частности — из печени.

На самом деле хронический гепатит С поддается лечению, и вероятность благоприятного исхода заболевания даже выше, чем при гепатите В. При использовании современных средств и правильно спланированном (и проводимом) лечении выздоровления могут достичь 60-90% больных. Но для этого надо очень постараться и врачам и их пациенту.

От человека, заподозрившего у себя неполадки с печенью, требуется своевременное обращение к врачу — большой удачей в этом случае будет посещение опытного специалиста-гепатолога. Гепатология — наука относительно новая, она успешно развивается, специалисты в этой об-ласти охотно берутся за лечение (в связи с его востребованностью и хорошей оплачиваемостью). При этом весьма немногие врачи имеют соответствующую подготовку и, что самое главное, — клинический опыт современного лечения хронического гепатита С.

Доверять стоит тем специалистам, которые имели участия в международных клинических испытаниях тех препаратов, которые приняты в лечении в настоящее время или поступят в широкое обращение в ближайшем будущем. Итак, будем считать, что стадия поиска врача успешно, и человеку, "подхватившему" гепатита С посчастливилось найти хорошего специалиста.

При первом осмотре он назначит обследование, призвано выяснить тип и фазу течения инфекции. Обязательно должно быть оценено состояние печени. Все это влияет на выбор схемы лечения, его активность и безопасность. Европейская ассоциация по изучению печени, куда входит и Россия, разработала основные принципы лечения больных гепатитом С и наблюдения за ними. Основой всех схем лечения является уже знакомый лекарственный препарат интерферон-альфа.

Он помогает здоровым клеткам печени избежать инфицирования. Все побочные эффекты этого препарата мы подробно изложили в главе про гепатит В; при гепатите С происходят схожие явления. Интерферон побуждает иммунитет бороться против вируса, что выражается симптомами, похожими на грипп: повышение температуры тела, слабость и т. д., но других лекарственных средств для лечения гепатита С пока нет.

В процессе лечения просто необходимо ежемесячно делать анализы крови, чтобы определить, насколько эффективно это лечение проходит. Как уже говорилось, применение интерферона — это не панацея и полного выздоровления оно не гарантирует, но интерферон на самом деле помогает избежать страшных последствий в виде рака или цирроза.

Эффективность лечения значительно повышается, если интерферон используют в сочетании с рибавирином. Положительное действие достигается в 40-60% случаев. Недостаточная эффективность интерферона объясняется перепадами его концентрации в крови при режиме введения три раза в неделю. Чтобы усилить эффективность интерферона, в последние годы применяется процесс так называемого пегилирования — присоединения к молекуле интерфе-рона нетоксичного инертного полиэтиленгликоля, что усиливает активность биологически активных белков. Пегилированный интерферон достаточно вводить один раз в неделю, чтобы в крови сохранялась необходимая лечебная концентрация.

Сочетание интерферона-альфа и рибавирина вполне доказаны. Каждый в отдельности эти препараты не так эффективны. При этом какой-либо одной утвержденной и рекомендованной схемы применения этих препаратов нет — все зависит от конкретного случая. Например, при противопоказаниях к назначению одного из препаратов может быть назначена монотерапия одним препаратом. Дозы лекарств и длительность лечения подбираются врачом индивидуально, принимая во внимание многие факторы.

Каких-либо других способов противовирусного лечения с доказанной эффективностью, способных целиком вывести вирус гепатита С, сегодня не существует.

Другие лекарственные препараты, используемые при лечении гепатита, призваны поддерживать печень в рабочем состоянии, улучшая некоторые функции клеток. К ним относятся, например, эссенциале, фосфоглив, липоевая кислота, силимар и т. п.

Назначение иммуномодуляторов помогает стимулировать отдельные звенья в иммунном ответе, позволяющие организму более эффективно бороться с инфекцией (задаксин).

Как переносится лечение? По-разному. Побочные эффекты лечения, без сомнения, при-сутствуют. Обычно молодым людям легче удается перенести лечение гепатита С. Считается, что рибавирин хорошо переносится. Но довольно часто в общем анализе крови отмечаются явления легкой гемолитической анемии (разрушение эритроцитов). Могут отмечаться явления легкой диспепсии, редко головная боль, повышение уровня мочевой кислоты в крови, очень редко отмечается непереносимость препарата.

Если показано лечение интерфероном, то побочных эффектов не избежать, но они прогнозируемы. Мы уже говорили о гриппоподобном синдроме. Через 2-3 часа может подняться температура до 38-39°С, появится озноб, боли в мышцах, суставах, выраженная слабость. Длиться это может и несколько часов, и несколько дней.

С течением времени этот синдром утратит свою силу, но в анализах могут произойти изменения — следить за этим положено лечащему врачу.

Весь период лечения очень важно постоянно проверять состояние организма с помощью контрольных анализов, посещать врача и выполнять все его рекомендации. На фоне лечения интерфероном может вспыхнуть заболевание бактериальной инфекции, могут начаться кровотечения. Обо всем этом важно вовремя предупреждать врача. Ежемесячные анализы (общий анализ крови и биохимический анализ крови) и посещения больницы должны стать нормой жизни на достаточно большой срок. Плюс к таким серьезным побочным явлениям могут беспокоить и менее опасные, но не менее не-приятные эффекты: выпадение волос, снижение настроения, депрессия, сухость кожи, снижение веса, а у предрасположенных людей — нарушение функции щитовидной железы.

Все эти побочные явления делают невозможным противовирусное лечение для целой группы людей, к которым относятся:

  • пациенты, страдающие общими тяжелыми заболеваниями, включая декомпенсированный са-харный диабет, сердечную недостаточность, выраженную ишемическую болезнь и гипертензию, хронические обструктивные заболевания легких;
  • люди, которым были пересажены почка, сердце, легкое;
  • пациенты, у которых введение интерферона обостряет аутоиммунный процесс в печени или дру-гих органах;
  • больные с нелеченным гипертиреоидизмом (заболевание щитовидной железы);
  • беременные женщины;
  • дети младше трех лет;
  • люди с индивидуальной непереносимостью любого препарата для лечения гепатита С.

Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов, гарантировать стопроцент-ный успех не может никто. Главная задача — затормозить процесс активного размножения вирусов. Если этого удалось добиться — значит, эффект от терапии есть, ведь отсутствии активного размножения вирусов в снижается выраженность воспаления, не прогрессирует фиброз — печень сохраняет свои жизненно важные функции.

Согласно статистике, труднее поддается лечению С у мужчин, людей старше 40 лет, у паци-с нормальной активностью трансаминаз, при экой вирусной нагрузке, у имеющих lb генотип I. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз. При этом, если лечение начато вовремя, прогноз (большинстве случаев благоприятный, даже если не [лось полностью подавить размножение вирусов. Если HCV-PHK в течение года после окончания терапии в крови не обнаруживается, то в большинстве случаев можно считать себя излеченным. В таком случае функции печени восстанавливаются полностью.

Для тех же, кто не смог побороть инфекцию, предусмотрены курсы и специальные схемы повторной терапии.

Во время и после лечения особых требований к шму дня и диете врачи не предъявляют. Важно только отказаться от алкоголя (печень и так перегружена из-за инфекции, нельзя добавлять ей проблем), вот занятия спортом (не более той привычной нагрузки, которая была до болезни) даже поощряются. В качестве диеты рекомендуют все тот же стол 5 по Певзнеру с ограничением жиров и всего соленого, острого, жареного и т. д. Эта диета не сильно отличается от привычной, а отказ от сильно жирного жаренного полезен, в общем-то, всем. Увы, дешевым лечение гепатитов назвать никак 1ельзя. Затраты на современные лекарственные препараты, необходимые для лечения, могут составить от 550 до 2500 долларов в месяц. Длительность курса лечения в среднем доходит до 12 месяцев (соответственно, 6600-30000 долларов в год).

Самые новые и эффективные, более удобные в применении (зарубежные, конечно) препараты стоят еще дороже.

Основные финансовые затраты в лечении гепатита С приходятся на препараты интерферона. Пегилированные интерфероны зарубежного производства стоят дороже обычных интерферонов любых производителей.

Как всегда, приводим предупреждение врачей (оно звучит одинаково, будь то грипп или цирроз) — не занимайтесь самолечением и не доверяйте сомнительно оптимистичным рекламам. Все уверения о якобы эффективных методах лечения гепатита С и новых средствах — будь то препараты, воздействующие на иммунитет, "укрепляющие" печень, витамины, биодобавки или методы физиотерапии — стоит проверять на достоверность. Обязательно консультируйтесь с врачом по поводу любых изменений в лечении. Не обращайте внимания на громкие названия и солидно звучащие рекомендации. В лучшем случае — эти методы не принесут вреда, а вот польза от них никогда не была доказана на деле.

Информация, представленная на сайте, носит просветительский характер и не предназначена для

самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение препаратов и методов лечения, а также контроль

за их применением может осуществлять только лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источник: http://brosaem.info/gepatit-c.php

Ссылка на основную публикацию